[KOP LEMBAGA]

Surabaya, 31 Maret 2018

Nomor : 019.2/039/101.3.17.1-K/2018
Sifat : Segera
Lampiran : 1 Eksemplar
Perihal : Permohonan Pembukaan Kelas Mandiri
SAMSUNG TECH INSTITUTE
Program Keahlian Tehnik Audio Video / Elektronik Industri / Rekayasa
Perangkat Lunak / Komputer dan Jaringan [Sekolah Bersangkutan]
Kepada : PT. SAMSUNG ELECTRONICS INDONESIA

Sehubungan dengan pesatnya perkembangan teknologi Audio Video / Elektronik

Industri / Rekayasa Perangkat Lunak / Komputer dan Jaringan di dunia industri yang sulit di
ikuti perkembangannya oleh dunia pendidikan yang dalam hal ini adalah Sekolah Menengah
Kejuruan (SMK) serta meningkatnya minat masyarakat terhadap teknologi elektronika, maka
kesenjangan tentang pengetahuan teknologi elektronika antara sekolah dan dunia industri
wajib di minimalkan.
Mengingat hal tersebut diatas, kami berminat mengajukan pembukaan kelas mandiri
Samsung Tech Institute seperti yang telah PT.Samsung Electronics Indonesia programkan
untuk Sekolah Menengah Kejuruan.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sertakan data pendukung antara lain
profil sekolah, profil jurusan, dan data pendukung lainnya.
Atas perhatiannya, Terima kasih.

Komite Sekolah Kepala [Sekolah Bersangkutan]

(........................) (.................................)
 PROFIL SEKOLAH
[ NAMA SEKOLAH BERSANGKUTAN ]
1. Nama Sekolah : ………………………………………………………………
2. Status : ………………………………………(Terakreditasi A/B/C)
3. NSS/NPSN : :……………………………………
4. No SK Pendirian : ………………………………………………………………
5. SMM Sekolah : ………………………………………………………………
6. Alamat Sekolah
a. Jalan : ………………………………………………………………
b. Desa / Kelurahan : ………………………………………………………………
c. Kecamatan : ………………………………………………………………
d. Kabupaten : ………………………………………………………………
e. Propinsi : ………………………………………………………………
f. No. Telp./ Fax : ………………………………..
g. Kode Pos : …………………
h. Email : …………………………………...
i. Website : ………………………………………………….
7. Program / Komp. Keahlian :

a. ………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………
d. ………………………………………………………………
e. ………………………………………………………………
f. ………………………………………………………………

8. Kepala Sekolah:
a. Nama : ……………………………………………………………….
b. Alamat : ……………………………………………………………….
c. Tlp/HP : ……………………………………………………………….
d. Diklat yang pernah diikuti : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….

9. Jumlah Guru : ……………………………………………………………….

10. Jumlah Siswa : ……………………………………………………………….

11. Jumlah ruang kelas : ……………………………………………………………….

12. Yayasan :
a. Nama : ……………………………………………………………….
b. Ketua Yayasan : ……………………………………………………………….
c. Alamat Yayasan : ……………………………………………………………….
d. No. Telp. : ……………………………………………………………….

13. Komite Sekolah : ……………………………………………………………….

VISI DAN MISI SEKOLAH

Visi Sekolah
…………………………………………………………….……………………………………………………………….……
……………………………………………………………….……………………………………………………………….…
…………………………………………………………….……………………………………………………………….……
………………………………………………………….……………………………………………………………….………
…………………………………………………………….……………………………………………………………….……

Visi Sekolah

1. …………………………………………………………….…………………………
2. …………………………………………………………….…………………………
3. …………………………………………………………….…………………………
4. …………………………………………………………….…………………………
5. …………………………………………………………….…………………………

A. Tujuan dan Sasaran Mengikuti Program Samsung Tech Institute

Tujuan

1. …………………………………………………………….……………………………………………………………….

2. …………………………………………………………….……………………………………………………………….

3. …………………………………………………………….……………………………………………………………….

4. …………………………………………………………….……………………………………………………………….

5. …………………………………………………………….……………………………………………………………….

6. …………………………………………………………….……………………………………………………………….

7. …………………………………………………………….……………………………………………………………….

8. …………………………………………………………….……………………………………………………………….
Sasaran

1. …………………………………………………………….……………………………………………………………….

2. …………………………………………………………….……………………………………………………………….

3. …………………………………………………………….………………………………………………………………

4. …………………………………………………………….……………………………………………………………….

5. …………………………………………………………….……………………………………………………………….

6. …………………………………………………………….……………………………………………………………….

7. …………………………………………………………….……………………………………………………………….

8. …………………………………………………………….……………………………………………………………….

9. …………………………………………………………….……………………………………………………………….

10. …………………………………………………………….……………………………………………………………….

11. …………………………………………………………….……………………………………………………………….

12. …………………………………………………………….……………………………………………………………….
1. Data Siswa 3 Tahun Terakhir

2015 2016 2017

No KELAS
L P L P L P

1 X …….. …….. ……..

2 XI …….. …….. ……..
3 XII …….. …….. ……..
JUMLAH …….. …….. ……..

Berdasarkan Program Keahlian/Kompetensi Keahlian jumlah siswa [ Nama Sekolah

Bersangkutan ] terdisitribusi sebagaimana yang terdapat dalam Tabel berikut ini :

Tabel 2, Data Siswa/Kompetensi Keahlian

JUMLAH SISWA

NO PROG. KEAHLIAN Kelas Kelas

Kelas X Kelas XI Jumlah
XII XIII
L P L P L P L P L P
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7
8
9
10
JUMLAH

2. Data Penerimaan Siswa Baru ( PSB )

Siswa yang mendaftar di [ Nama Sekolah Bersangkutan ] 3 tahun terakhir mengalami peningkatan

yang signifikan. Pada tahun pelajaran 2016/2017 jumlah pendaftar sebanyak 750, pagu yang

tersedia sebanyak 678. Data penerimaan siswa terangkum dalam Tabel berikut:

Tabel 3, Data Penerimaan Siswa

PENDAFTARAN
No 2015 2016 2017
SISWA BARU (PSB)
1
PENDAFTAR
 2
PAGU/DITERIMA
3
TDK DITERIMA

Data penerimaan siswa berdasarkan Program Keahlian/Kompetensi Keahlian tersaji dalam Tabel

3. Pada tahun pelajaran 2016/2017 kompetensi keahlian yang banyak diminati berturut-turut, Tek.

Kendaraan Ringan (152), Tek Komputer dan Jaringan (97), Teknik Sepeda Motor (82) dan

Keperawatan (68) dan Farmasi (67).

Tabel 4, Data Penerimaan Siswa/Kompetensi Keahlian

TAHUN
Kompetensi Keahlian …… ……… ……
DFTR DTRM DFTR DTRM DFTR DTRM

TOTAL ………. ………. ………. ………. ………. ……….

3. Data Rombongan Belajar

Pada tahun pelajaran 2016/2017 [ Nama Sekolah Bersangkutan ] mengelola 53 Rombongan

Belajar (Rombel) yang tersebar dalam 10 Program Keahlian/Kompetensi Keahlian dengan rincian
sebagai berikut; kelas X (16 Rombel), kelas XI (19 Rombel) dan Kelas XII (18 Rombel). Lebih
jelasnya tersaji dalam Tabel di bawah ini.

Tabel 5, Data Rombongan Belajar

No KELAS 2014 2015 2016 2017*)

1 X
2 XI
3 XII
JUMLAH
*) Rencana Pengembangan
4. Data Kelulusan Ujian Nasional

Tingkat kelulusan siswa [ Nama Sekolah Bersangkutan ] untuk Mata Diklat Ujian Nasional; Bahasa
Indonesia, Matematika dan Bahasa Inggris cukup menggembirakan, rata-rata hampir 100%
sebagaimana yang tersebut dalam Tabel berikut ini:

Tabel 6, Data Kelulusan Ujian Nasional

No KOMPETENSI KEAHLIAN 2015 2016 2017 KET.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7
8
9
10
JUMLAH

5. Data Nilai Ujian Nasional Tertinggi

Siswa [ Nama Sekolah Bersangkutan ] yang mengikuti Ujian Nasional diantara mereka ada

yang memperoleh nilai yang sangat memuaskan dan sempurna untuk mata pelajaran Matematika

seperti yang ditunjukkan dalam Tabel dibawah ini.

Tabel 7, Data Nilai Unas Tertinggi

No MATA DIKLAT 2015 2016 2017 KET.

1 BHS INDONESIA
2 BHS INGGRIS
3 MATEMATIKA

6. Prestasi Lomba Keterampilan Siswa (LKS) dan Ekstra Kurikuler

Di bidang Lomba Keterampilan Siswa (LKS) dan ekstra kurikuler, siswa [ Nama Sekolah Bersangkutan

] memiliki beberapa prestasi yang membanggakan seperti dalam Tabel berikut ini:
 Tabel 8. Data PRESTASI DAN REPUTASI Th. 2016-2018

NO LOMBA/AWARD Tahun TINGKAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
7. Kompetensi Keahlian yang Dikembangkan

Pesatnya perkembangan sains dan teknologi dan besarnya tuntutan masyarakat terhadap

program/kompetensi keahlian yang dibutuhkan DU/DI, maka [ Nama Sekolah Bersangkutan ]

mengelola program/kompetensi keahlian sebagai berikut:

Tabel Kompetensi Keahlian

BIDANG STUDI PROGRAM KOMPETENSI

No TAHUN
KEAHLIAN KEAHLIAN KEAHLIAN
8. Pemasaran Tamatan

Pemasaran tamatan untuk 3 tahun terakhir adalah :

Prosentase Lulusan yang Diserap DU/DI Bengkel dan Perusahaan

Data Bulan Februari
No Tahun Lulusan Aktivitas Setelah Lulus
Jumlah Prosentase
Bekerja
Melanjutkan studi
1. 2014/2015 Belum bekerja
Belum melapor
Jumlah
Bekerja
Melanjutkan studi
2. 2015/2016 Belum bekerja
Belum melapor
Jumlah
Bekerja
Melanjutkan studi
3. 2016/2017 Belum bekerja
Belum melapor
Jumlah

9. Akredidasi Sekolah

Berdasarkan hasil akreditasi dari Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah (BAN-S/M) Tahun

2015 ditetapkan bahwa [ Nama Sekolah Bersangkutan ] memperoleh akreditasi dengan nilai 93

(sembilan puluh tiga), dengan klasifikasi peringkat akreditasi “A” (sangat baik). Adapun sertifikat

akreditasi terlampir dalam proposal ini.

10. Kerja Sama Industri

Kerja sama sekolah dengan Dunia industri berlangsung dengan baik dan pada saat ini sekolah telah

bekerja sama dengan Indutri besar seperti: Ahass Honda, Gajah Mada Motor, Suzuki Dealer, PG

Krebet, PT Pindat, PT IIN Era Sejahtera, Astra Auto 2000.

Fasilitas
Nama
NO Alamat Program Content yang Periode Akreditasi
Institusi
diberikan
contoh :
contoh :
kurikulum,
contoh : Astra, Alamat ruang kelas, contoh : A
1 contoh : STI Prakerin, Kurun waktu
Axioo lengkap alat ajar, (sangat baik)
penyerapan
produk ajar
lulusan
11. Data Guru
Jumlah Guru berdasarkan status, jenis kelamin dan pendidikan:

Depag/
No. Nama L/P Pendidikan Jurusan Mulai Status
Dikbud
LAMPIRAN FOTO SARANA PRASARANA SEKOLAH

PERPUSTAKAAN

RUANG TATA USAHA

 JURUSAN TKJ

JURUSAN LISTRIK
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
GURU 1 SAMSUNG TECH INSTITUTE
DATA PRIBADI
Nama Lengkap
DATA PRIBADI

Jenis Kelamin
Tempat ,Tanggal Lahir
Agama
[FOTO DIRI]
Status
Alamat
No.Telp
E-mail

PENDIDIKAN FORMAL
Pendidik

Formal
an

PENDIDIKAN NON FORMAL

Pendidikan Formal

KEMAMPUAN
Kemampua
n

SERTIFIKAT – SERTIFIKAT
Sertifikat

PENGALAMAN KERJA
Pengala

Kerja
man
Madiun, 16 Maret 2017
Hormat saya

Moch. Rochim
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
GURU 2 SAMSUNG TECH INSTITUTE
DATA PRIBADI
Nama Lengkap
DATA PRIBADI

Jenis Kelamin
Tempat ,Tanggal Lahir
Agama
[FOTO DIRI]
Status
Alamat
No.Telp
E-mail

PENDIDIKAN FORMAL
Pendidika
n Formal

PENDIDIKAN NON FORMAL

Pendidikan Formal

KEMAMPUAN
Kemampuan

SERTIFIKAT – SERTIFIKAT
Sertifikat

PENGALAMAN KERJA
Pengala

Kerja
man
Madiun, 16 Maret 2017
Hormat saya

Moch. Rochim
 PERENCANAAN STATUS SEKOLAH
SAMSUNG TECH INSTITUTE
[NAMA SEKOLAH BERSANGKUTAN]
 PENUTUP

Perkembangan teknologi abad sekarang telah melingkupi seluruh aspek kehidupan,

baik bidang politik, sosial budaya ataupun tak terkecuali di bidang pendidikan. Bangsa yang
baik tentunya menyikapi perkembangan teknologi sebagai peluang untuk menciptakan
generasi bangsa yang siap bersaing dan memegang peranan sebagai motor penggerak itu
sendiri, bukan bangsa yang justru hanya menjadi penonton saja.
Samsung adalah vendor besar yang sudah mejadi salah satu raksasa teknologi
dunia, banyak menciptakan inovasi dengan produk-produk yang sekarang ini menjadi salah
satu leader market terdepan. Inovasi dan kreatifitas tentu menjadi bagian terpenting di dalam
proses menciptakan produk yang bisa diterima pasar dengan sangat baik.
Sejalan dengan apa yang telah dilakukan oleh Samsung selama ini, tentunya kami
dari pihak sekolah [ Nama Sekolah Bersangkutan ] menyambut baik program Samsung Tech
Institute yang diprakarsai oleh Samsung Indonesia. Tentunya dengan bergabungnya kami
dalam program tersebut, harapan untuk lulusan siswa-siswa kami nantinya mampu banyak
berbuat sebagai pelopor dan inovator dalam bidang perkembangan teknologi komunikasi.
Beberapa harapan siswa kami setelah bisa bergabung dengan Samsung Tech Institute
sejalan dengan program sekolah antara lain :
- Mampu menambah kompetensi lulusan siswa di bidang teknologi IT.
- Mampu mencetak enterpreneur yang siap dengan bersaing dengan kompetensi
khusus
- Mampu mencetak lulusan yang siap bekerja sesuai dengan kebutuhan dunia usaha
dan industri.

Demikian sepatah dua patah kata yang bisa kami sampaikan, besar harapan kami
untuk bisa bergabung dalam program Samsung Tech Institute. Atas kepercayaan dan
kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.