Anda di halaman 1dari 2

KOP PERUSAHAAN

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Kesediaan menjadi
Penguji Eksternal Uji Kompetensi

Kepada
Yth : Sdr. Kepala SMK “Merdeka” Bandung
Jl. Pahlawan No.54
di-
BANDUNG

Membaca surat saudara nomor ……………………………………………………….., perihal sesuai dengan pokok


surat, maka kami bersedia/tidak bersedia*) untuk menjadi team penguji pada Uji Kompetensi di SMK
Merdeka Bandung dengan data-data sebagai berikut:

No Nama Penguji Untuk Bidang Keterangan

Atas perhatian serta kerjasamanya, kami sampaikan terima kasih.

Bandung, ……………………………..20…
Industri/Perusahaan

(………………………………………………)

*) Coret yang tidak perlu


KOP PERUSAHAAN

DATA CALON TIM PENGUJI


UJI KOMPETENSI
SMK MERDEKA BANDUNG

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………


(Cantumkan Gelar Akademik)
2. Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………………
3. Pendidikan : ……………………………………………………………………………………………
a. Diplima III / Sarjana Muda / Sarjana / Pasca Sarjana *)
b. Universitas / Institut : ……………………………………………………………………………………………
c. Jurusan / Program : ……………………………………………………………………………………………
4. Lembaga / Instansi tempat kerja
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Alamat lembaga / Instansi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Pengalaman Kerja ( Minimal 4 Tahun)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……..………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………..…………………………………………………………………………………………………………………………………
Catatan :
- *) Coret yang tidak perlu
- Mohon melampirkan fotocopy ijazah dan
Sertifikat sesuai pedoman verifikasi

Bandung, ……………………………….20 …
Calon Penguji,

(…………………………………………………..)

Anda mungkin juga menyukai