KOP SEKOLAH

No :
Hal : Pengajuan Kerjasama Pelaksanaan Uji Sertifikasi Kompetensi
Lamp : …….. berkas

Kepada Yth.:
Ketua LSP ASNAKES INDONESIA
di_
Tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan kerjasama kepada Lembaga Sertifikasi Profesi (LSP) Asnakes
Indonesia untuk :
1. Melaksanakan Uji Sertifikasi Kompetensi (USK) bagi peserta didik dan lulusan di sekolah
kami yang telah memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum di skema sertifikasi LSP
Asnakes Indonesia.
2. Pembentukan Tempat Uji Kompetensi (TUK) di tempat sekolah kami.

Bersama ini pula kami lampirkan :

o Daftar calon peserta Uji Sertifikasi Kompetensi (USK) ;
o Daftar Panitia Ujian / Panitia TUK yang telah ditetapkan ;
o Surat pernyataan kesediaan untuk diverifikasi ;

Demikian Surat Pengajuan Kerjasama kami sampaikan untuk bisa ditindaklanjuti, dan atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
......................, ............................ 2017

KEPALA SEKOLAH
SMK .....................................................

.............................................................
NIP :

Tembusan :
1. Ketua Komite Teknis Provinsi
2. Ketua komite Teknis Wilayah Pembantu
*) Keterangan :
Untuk efisiensi waktu, maka semua surat-menyurat serta lampirannya dapat dikirimkan lewat email dengan
alamat : lspasnakesindonesia@yahoo.co.id
Lampiran I

DAFTAR NAMA CALON PESERTA UJI SERTIFIKASI KOMPETENSI (USK)

No Nama Lengkap TTL Kompetensi Alamat Tinggal

Keahlian

Lampiran II
DAFTAR PANITIA UJIAN / PANITIA TUK

No Jabatan Nama
1. Ketua
2. Bagian Administrasi
3. Bagian Keuangan
4. Bagian Teknis Bidang Keperawatan
5. Bagian Teknis Bidang Farmasi
6. Bagian Teknis Bidang TLM

Lampiran III

KOP SEKOLAH
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, ;

Nama : ...................................................................
Jabatan : ...................................................................
Instansi : ...................................................................

Sesuai dengan Surat Pengajuan Kerjasama tentang pelaksanaan Uji Sertifikasi Kompetensi (USK) dan
Tempat Uji Kompetensi (TUK) sebagaimana di atas maka dengan saya menyatakan bersedia untuk
dilaksanakan verifikasi.

Demikian Surat Pernyataan saya buat dan disampaikan untuk bisa ditindaklanjuti.

............................, ................................... 2017

Kepala Sekolah
SMK ..........................................................

...................................................................
NIP :