YAYASAN JUANG KENCANA SUKABUMI

SMK KESEHATAN JUANG KENCANA

IZIN OPERASIONAL NO. 421.5/KEP-135/DISDIK
Akreditasi : B
Alamat: Komplek Yayasan LSM AT-Ta’awun Jl. Cisande Parungbaliung No. 355
RT 08/03 Desa Cijalingan Kec. Cicantayan Kab. Sukabumi. Telp.0266.531.111.
Fax.0266.537828 e-mail :smkkesehatan.juangkencana@yahoo.com

No : O96/SMKKES-JK/XII/2017
Hal : Pengajuan Kerjasama Pelaksanaan Uji Sertifikasi Kompetensi
Lamp : 1 berkas

Kepada Yth.:
Ketua LSP ASNAKES INDONESIA
u.p Ketua Komite Teknis Provinsi Jawa Barat
di_
Tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan kerjasama kepada Lembaga Sertifikasi Profesi (LSP) Asnakes Indonesia
untuk :

1. Melaksanakan Uji Sertifikasi Kompetensi (USK) bagi peserta didik dan lulusan di sekolah kami
yang telah memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum di skema sertifikasi LSP Asnakes
Indonesia.
2. Pembentukan Tempat Uji Kompetensi (TUK) di tempat sekolah kami.

Bersama ini pula kami lampirkan :

o Daftar calon peserta Uji Sertifikasi Kompetensi (USK) ;
o Daftar Panitia Ujian / Panitia TUK yang telah ditetapkan ;
o Surat pernyataan kesediaan untuk diverifikasi ;

Demikian Surat Pengajuan Kerjasama kami sampaikan untuk bisa ditindaklanjuti, dan atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.

Sukabumi, 08 Desember 2017

Kepala SMK Kesehatan Juang Kencana

Asep Burhan, S.Pd

NIP :

Tembusan :
1. Ketua Komite Teknis Provinsi
2. Ketua komite Teknis Wilayah Pembantu

*) Keterangan :
Untuk efisiensi waktu, maka semua surat-menyurat serta lampirannya dapat dikirimkan lewat email ke
Komtek masing-masing.
Lampiran II

DAFTAR PANITIA UJIAN / PANITIA TUK

No Jabatan Nama
1. Ketua Fitri Kusumah Sari, SE
2. Bagian Administrasi Netty Octavriana, Amd
3. Bagian Keuangan Fernanda R Hildawati, SKM
4. Bagian Teknis Bidang Keperawatan Iis Nurlaela, Amd. Kep
5. Bagian Teknis Bidang Farmasi Fajar Rizqy Efendi, Amd. Farm
6. Bagian Teknis Bidang TLM -

Sukabumi, 08 Desember 2017

Ditetapkan Oleh
Kepala SMK Kesehatan Juang Kencana

ASEP BURHAN, S.Pd

NIP : -

YAYASAN JUANG KENCANA SUKABUMI

 SMK KESEHATAN JUANG KENCANA
IZIN OPERASIONAL NO. 421.5/KEP-135/DISDIK
Akreditasi : B
Alamat: Komplek Yayasan LSM AT-Ta’awun Jl. Cisande Parungbaliung No. 355
RT 08/03 Desa Cijalingan Kec. Cicantayan Kab. Sukabumi. Telp.0266.531.111.
Fax.0266.537828 e-mail :smkkesehatan.juangkencana@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, ;

Nama : ASEP BURHAN, S.Pd

Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Instansi : SMK KESEHATAN JUANG KENCANA SUKABUMI

Sesuai dengan Surat Pengajuan Kerjasama tentang pelaksanaan Uji Sertifikasi Kompetensi (USK) dan
Tempat Uji Kompetensi (TUK) sebagaimana di atas maka dengan saya menyatakan bersedia untuk
dilaksanakan verifikasi.

Demikian Surat Pernyataan saya buat dan disampaikan untuk bisa ditindaklanjuti.

Cicantayan, 08 Desember 2017

Kepala SMK Kesehatan Juang Kencana

ASEP BURHAN, S.Pd

NIP : -