Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKONG
Jl. Raya Pakong Laok, Kec. Pakong (69352), Kab. Pamekasan
0818377500/0811377500 Email :
puskesmaspakong1@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445/ 606 /432.302.7/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini


Nama : Sulkan, S.Kep.Ns
NIP : 19680903 199002 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I,III/d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pakong
Menerangkan bahwa :
Nama : drg. Argitta Della Ayu Rahajeng
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Dokter Gigi
Unit kerja : UPT Puskesmas Pakong
Sampai saat ini masih aktif bekerja di UPT Pukesmas Pakong dan kami memberikan izin/
rekomendasi untuk menjalankan praktik dokter gigi di UPT Puskesmas Pakong.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik dokter gigi dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 28 September 2022


Yang Menyatakan,
Kepala UPT Puskesmas Pakong

Sulkan, S.Kep.Ns
NIP. 19680903 199002 1 001

Anda mungkin juga menyukai