NO KOMPONEN URAIAN
1 Hari / Tanggal
2 Tempat
3 Waktu ………… Wib s/d ………… Wib
4 Kegiatan
5 Sasaran
6 Hasil Kegiatan
7 Sumber Dana
8 Temuan/Masalah
9 Rencana Tindak
Lanjut (RTL)
Pamekasan, ……………………..
Pelaksana
__________________________ __________________________
Mengetahui;
Kepala UPT Puskesmas Pakong
__________________________
NIP.