YAYASAN ISLAM AL SHAHIBIYYAH

SMK KESEHATAN SAGARANTEN

Farmasi dan Keperawatan
Nomor : 421.5/908/Disdik NPSN : 69888654
Jln. Raya Cigadog Km. 01 Sagaranten Sukabumi 43181
E-Mail : info@smkkesehatansagaranten.sch.id wbsite : smkkesehatansagaranten.sch.id

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Siswa : ..
Nomor Rekening : ..
Nama Sekolah : SMK Kesehatan Sagarantren
Alamat : ..
No. Tanda Pengenal : ..
Orang Tua / Wali dari : ..
Nama : ..
Sekolah : ..
Kelas : ..

Memberikan kuasa kepada Kepala Sekolah / Guru :

Nama : Lidya Rahadian, S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
NIP : -
Sekolah : SMK Kesehatan Sagaranten

Untuk mendampingi siswa/I tersebut di atas, termasuk menandatangani dokumen dokumen yang
diperlukandalam mencairkan dana BSM/PIP melalui Unit Kerja PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero),
Tbk.

Demikian kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Materai 6000,-

(Orang Tua/Wali) Lidya Rahadian, S.Pd

 YAYASAN ISLAM AL SHAHIBIYYAH
SMK KESEHATAN SAGARANTEN
Farmasi dan Keperawatan
Nomor : 421.5/908/Disdik NPSN : 69888654
Jln. Raya Cigadog Km. 01 Sagaranten Sukabumi 43181
E-Mail : info@smkkesehatansagaranten.sch.id wbsite : smkkesehatansagaranten.sch.id

SURAT KUASA ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Uyeh
Alamat : Kp. Cisitu RT. 20 RW. 06 Desa Margaluyu Kecamatan Sagaranten

Adalah Orang Tua / Wali dari :

Nama Siswa : Siti Rohimah
Sekolah : SMK Kesehatan Sagaranten
Kelas : XII (Duabelas)

Memberikan kuasa kepada Kepala Sekolah / Guru :

Nama : Dasep Gunawan, S. Pd.I
Jabatan : Pembina Osis SMK Kesehatan Sagaranten
NIP : -
Sekolah : SMK Kesehatan Sagaranten

Untuk mendampingi siswa/I tersebut di atas, termasuk menandatangani dokumen dokumen yang
diperlukan untuk mengambil/mencairkan dana BSM/PIP melalui Unit Kerja PT. Bank Rakyat
Indonesia (Persero), Tbk.

Demikian kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 14 November 2016

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Uyeh Dasep Gunawan, S.Pd.I

 YAYASAN ISLAM AL SHAHIBIYYAH
SMK KESEHATAN SAGARANTEN
Farmasi dan Keperawatan
Nomor : 421.5/908/Disdik NPSN : 69888654
Jln. Raya Cigadog Km. 01 Sagaranten Sukabumi 43181
E-Mail : info@smkkesehatansagaranten.sch.id wbsite : smkkesehatansagaranten.sch.id

SURAT KUASA ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurdin
Alamat : Kp. Cipanengah RT. 03 RW. 01 Desa Sukarahrja
Kecamatan Kadupandak Cianjur

Adalah Orang Tua / Wali dari :

Nama Siswa : Siti Patimah
Sekolah : SMK Kesehatan Sagaranten
Kelas : XII (Duabelas)

Memberikan kuasa kepada Kepala Sekolah / Guru :

Nama : Dasep Gunawan, S. Pd.I
Jabatan : Pembina Osis SMK Kesehatan Sagaranten
NIP : -
Sekolah : SMK Kesehatan Sagaranten

Untuk mendampingi siswa/I tersebut di atas, termasuk menandatangani dokumen dokumen yang
diperlukan untuk mengambil/mencairkan dana BSM/PIP melalui Unit Kerja PT. Bank Rakyat
Indonesia (Persero), Tbk.

Demikian kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 14 November 2016

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Nurdin Dasep Gunawan, S.Pd.I

 Ja
SMK w
KESEH Kab a
59 SITI 698 ATAN 8/1/ Suk B 50 69888654
10 PATIM 886 SAGAR 199 1 Hani abu ar 0,0 C120072S
2 AH 54 ANTEN 7 P 2 pah mi at 00 H9
Ja
SMK w
KESEH Kab a
59 SITI 698 ATAN 5/12 Suk B 50 69888654
10 ROHI 886 SAGAR /199 1 abu ar 0,0 C120073S
3 MAH 54 ANTEN 8 P 2 Mae mi at 00 H9