BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INTAN MARTAPURA

Jl. Samadi No. 01 RT.01 RW.01 Kel. Jawa Kec. Martapura Kab. Banjar Prov. Kal-Sel 70611 Telp/Fax 0511-472181
Website : http://www.stikesintanmartapura.ac.id;e-mail

Martapura, 12 September 2022

Nomor : 27/BEM-SIM/IX/2022 Kepada Yth:
Lampiran : 2 Lembar Orang Tua/Wali Mahasiswa(i) Baru
Hal : Pemberitahuan Izin Kegiatan LDKM Stikes Intan Martapura
Di –
Tempat

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas rahmat dan Hidayah-Nya, kita dapat menjalankan aktivitas
sehari – hari dengan penuh kenikmatan dan keikhlasan.
Mengingat pentingnya kegiatan Latihan Dasar Kepemimpinan Mahasiswa (LDKM) bagi para
mahasiswa(i) Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Martapura, yang akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Jum’at-Minggu, 16-18 September 2022

Pukul : 08.00 Wita - Selesai
Tempat : Kampus 2 Stikes Intan Martapura

Sehubungan dengan hal yang diatas, maka kami menyampaikan surat permohonan izin kepada
Bapak/Ibu agar kiranya dapat memberikan izin kepada anak Bapak/Ibu untuk mengikuti
kegiatan tersebut. Dimohon dengan hormat dapat Bapak/Ibu dapat mengisi dan mendatangani
surat izin dibawah ini.
Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Ketua Pelaksana Sekretaris

Yahya Fitriani
NIM. 20211440121096 NIM. 20211326121001

Mengetahui,
Wakil Ketua III Bidang
Kemahasiswaan & Alumni

Raihana Norfitri, SST., M.Keb

NIM. 20201440120004
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INTAN MARTAPURA
Jl. Samadi No. 01 RT.01 RW.01 Kel. Jawa Kec. Martapura Kab. Banjar Prov. Kal-Sel 70611 Telp/Fax 0511-472181
Website : http://www.stikesintanmartapura.ac.id;e-mail

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

No.Tel/Hp : …………………………………………………………………

Orang tua dari

Nama : …………………………………………………………………

Kelas : …………………………………………………………………

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan Latihan Dasar
Kepemimpinan (LDKM). Demikian surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

, September 2022

Mahasiswa yang bersangkutan, Orang Tua/ Wali

………………………………….. ………………………………..

Contac person
1. Verra : +62 822-5578-9225
2. Risda : +62 857-5083-9549

Note : Perhatian kepada seluruh orang tua/wali apabila ada sesuatu yang ingin
disampaikan/ditanyakan harap hubungi nomor yang tertera di atas.