Bahwa berdasarkan Penjabaran dana Hibah Bantuan Pendidikan Menengah Universal (BPMU) Tahun
Anggaran 2022 bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan Dana hibah BPMU berupa uang
sebesar Rp 21.700.000.00 ,- (Dua Puluh Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) dengan perhitungan 31 siswa
x Rp 700.000, dengan rincian Rencana Penggunaan Biaya sebagaimana terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan dana hibah
sesuai dengan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 18 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 34 Tahun 2016 Tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan,
Penatausahaan, Pertanggungjawaban, Pelaporan Serta Monitoring Dan Evaluasi Belanja Hibah Dan
Belanja Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa
Barat.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Kepala SMK/SMA/SLB/MA Mandalasari
Pemohon,
Tembusan:
Yth. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Barat
YAYASAN PENDIDIKAN HAMDANIYAH
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) MANDALASARI CIKANCUNG
BIDANG STUDI KEAHLIAN TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI
PROGRAM STUDI KEAHLIAN TEKNIK KOMPUTER INFORMATIKA
KAKOMPETENSI KEAHLIAN MULTIMEDIA
NPSN : 20259589 NSS : 40202083306
Jl. Raya Majalaya – Cicalengka kp. Wirama RT. 03 RW. 10 Mandalasari Cikancung Bandung 40396
Tlp : 081220338084 www.smkmandalasari.blogspot.com email : smkmandalasaricikancung@gmail.com
Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana hibah Bantuan Pendidikan Menengah Universal, saya menyatakan:
1. Bahwa Saya menyetujui jumlah bantuan yang diberikan kepada Satuan Pendidikan yang saya pimpin.
2. Apabila dikemudian hari karena satu dan lain hal, bantuan yang diterima pada Satuan Pendidikan yang
saya pimpin melebihi jumlah yang seharusnya diterima, maka saya bersedia mengembalikannya
kepada Kas Umum Daerah.
3. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah yang diterima;
4. Akan menggunakan dana hibah sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah dan Rencana Penggunaan
Biaya;
5. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah melalui Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat.
6. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikian pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur
paksaan dart pihak manapun.
Materai Rp.10.000
Alamat : Jl. Raya Majalaya – Cicalengka kp. Wirama RT. 03 RW. 10 Mandalasari Cikancung
Bandung 40396
Kab/Kota : Kab. Bandung
Kepala Mandalasari
Kepala Sekolah
YAYASAN PENDIDIKAN HAMDANIYAH
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) MANDALASARI CIKANCUNG
BIDANG STUDI KEAHLIAN TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI
PROGRAM STUDI KEAHLIAN TEKNIK KOMPUTER INFORMATIKA
KAKOMPETENSI KEAHLIAN MULTIMEDIA
NPSN : 20259589 NSS : 40202083306
Jl. Raya Majalaya – Cicalengka kp. Wirama RT. 03 RW. 10 Mandalasari Cikancung Bandung 40396
Tlp : 081220338084 www.smkmandalasari.blogspot.com email : smkmandalasaricikancung@gmail.com