Anda di halaman 1dari 5

YAYASAN PENDIDIKAN HAMDANIYAH

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) MANDALASARI CIKANCUNG


BIDANG STUDI KEAHLIAN TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI
PROGRAM STUDI KEAHLIAN TEKNIK KOMPUTER INFORMATIKA
KAKOMPETENSI KEAHLIAN MULTIMEDIA
NPSN : 20259589 NSS : 40202083306
Jl. Raya Majalaya – Cicalengka kp. Wirama RT. 03 RW. 10 Mandalasari Cikancung Bandung 40396
Tlp : 081220338084 www.smkmandalasari.blogspot.com email : smkmandalasaricikancung@gmail.com

Cikancung., 31 Maret 2022

Nomor : 630/421.3 /SMK-M/NPHD/III/2022 Kepada Yth.


Lampiran : 1 (satu) berkas Gubernur Jawa Barat
Perihal : Permohonan Pencairan Belanja Hibah dana hibah Melalui Kepala Dinas Pendidikan
BPMU Tahun Anggaran 2022 Provinsi Jawa Barat
di
Bandung

Bahwa berdasarkan Penjabaran dana Hibah Bantuan Pendidikan Menengah Universal (BPMU) Tahun
Anggaran 2022 bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan Dana hibah BPMU berupa uang
sebesar Rp 21.700.000.00 ,- (Dua Puluh Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah) dengan perhitungan 31 siswa
x Rp 700.000, dengan rincian Rencana Penggunaan Biaya sebagaimana terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan dana hibah
sesuai dengan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 18 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 34 Tahun 2016 Tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan,
Penatausahaan, Pertanggungjawaban, Pelaporan Serta Monitoring Dan Evaluasi Belanja Hibah Dan
Belanja Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa
Barat.

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Kepala SMK/SMA/SLB/MA Mandalasari
Pemohon,

Usman Fauzi, S.Pd.I

Tembusan:
Yth. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Barat
YAYASAN PENDIDIKAN HAMDANIYAH
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) MANDALASARI CIKANCUNG
BIDANG STUDI KEAHLIAN TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI
PROGRAM STUDI KEAHLIAN TEKNIK KOMPUTER INFORMATIKA
KAKOMPETENSI KEAHLIAN MULTIMEDIA
NPSN : 20259589 NSS : 40202083306
Jl. Raya Majalaya – Cicalengka kp. Wirama RT. 03 RW. 10 Mandalasari Cikancung Bandung 40396
Tlp : 081220338084 www.smkmandalasari.blogspot.com email : smkmandalasaricikancung@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA HIBAH UANG BPMU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Usman Fauzi, S.Pd.I


Jabatan : Kepala Sekolah
Bertindak untuk dan atas nama SMK Mandalasari, Kab/Kota *) Bandung
Alamat : Kp. Rancadarah Rt. 01 Rw. 07 Nanjungmekar Rancaekek
Nomor KTP : 3204281510750004

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana hibah Bantuan Pendidikan Menengah Universal, saya menyatakan:

1. Bahwa Saya menyetujui jumlah bantuan yang diberikan kepada Satuan Pendidikan yang saya pimpin.
2. Apabila dikemudian hari karena satu dan lain hal, bantuan yang diterima pada Satuan Pendidikan yang
saya pimpin melebihi jumlah yang seharusnya diterima, maka saya bersedia mengembalikannya
kepada Kas Umum Daerah.
3. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah yang diterima;
4. Akan menggunakan dana hibah sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah dan Rencana Penggunaan
Biaya;
5. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah melalui Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat.
6. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur
paksaan dart pihak manapun.

Cikancung., 31 Maret 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.10.000

Usman Fauzi, S.Pd.I


YAYASAN PENDIDIKAN HAMDANIYAH
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) MANDALASARI CIKANCUNG
BIDANG STUDI KEAHLIAN TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI
PROGRAM STUDI KEAHLIAN TEKNIK KOMPUTER INFORMATIKA
KAKOMPETENSI KEAHLIAN MULTIMEDIA
NPSN : 20259589 NSS : 40202083306
Jl. Raya Majalaya – Cicalengka kp. Wirama RT. 03 RW. 10 Mandalasari Cikancung Bandung 40396
Tlp : 081220338084 www.smkmandalasari.blogspot.com email : smkmandalasaricikancung@gmail.com

RENCANA PENGGUNAAN BIAYA (RPB)

HIBAH BANTUAN PENDIDIKAN MENENGAH UNIVERSAL

TAHUN ANGGARAN 2022

Nama Sekolah : SMK Mandalasari

Alamat : Jl. Raya Majalaya – Cicalengka kp. Wirama RT. 03 RW. 10 Mandalasari Cikancung
Bandung 40396
Kab/Kota : Kab. Bandung

Dana hibah BPMU : Rp 21.700.000.00

No. Uraian Unit/Volume Jumlah (Rp)

A Honorarium Guru Non PNS/Guru Tidak Tetap


4 Bln x Rp. 3.767.500 Rp 15,070,000
……………………................................................
A.1
...
……………………................................................
A.2
...
……………………................................................
A.3
...
…. …………………..

B Honorarium Tenaga Kependidikan


Honorarium Wakasek Kurikulum, kaprog,
B.1
kesiswaan 4 Bln x Rp. 1.150.000 Rp 4,600,000
B.2 wali kelas

….. Tenaga Administrasi


C Pelaporan Rp 2,030,000
Jumlah Rp 21,700,000

Cikancung., 31 Maret 2022

Kepala Mandalasari

Usman Fauzi, S.Pd.I


YAYASAN PENDIDIKAN HAMDANIYAH
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) MANDALASARI CIKANCUNG
BIDANG STUDI KEAHLIAN TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI
PROGRAM STUDI KEAHLIAN TEKNIK KOMPUTER INFORMATIKA
KAKOMPETENSI KEAHLIAN MULTIMEDIA
NPSN : 20259589 NSS : 40202083306
Jl. Raya Majalaya – Cicalengka kp. Wirama RT. 03 RW. 10 Mandalasari Cikancung Bandung 40396
Tlp : 081220338084 www.smkmandalasari.blogspot.com email : smkmandalasaricikancung@gmail.com

Formulir BPMU K2a


Di isi oleh sekolah dikirim ke cabang Dinas
Pendidikan Propinsi Jawa Barat

DAFTAR NAMA SISWA

Nama Sekolah : SMK Mandalasari


NPSN : 20259585
Alamat : Jl. Raya Cicalengka - Majalaya KM 4.2 No 78 Desa Mandalasari Kec. Cikancung
Kab/Kota : Kab. Bandung
Kelahiran
No BISN Nama Siswa L/P Tingkat Keahlian
Tempat Lahir Tanggal Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8
1 0043862849 Abdul Azis Muslim Bandung 6-Jan-04 L 11 Multimedia
2 0049282720 Abdul Gofar Algifari Bandung 6-Jan-04 L 11 Multimedia
3 0044275572 Aidil Endri Supriatna Bandung 14-Nov-04 L 11 Multimedia
4 003031209140Ajeung Seni Bandung 9-Aug-03 P 12 Multimedia
5 003050702105Anggi Aprilia Bandung 22-Apr-05 P 11 Multimedia
6 0065228683 Anggi Setiabudi Bandung 4-Apr-06 L 10 Multimedia
7 003032054752Arif Kurnia Bandung 23-Sep-03 L 11 Multimedia
8 0053947675 Arif Ramdani Bandung 18-Oct-06 L 10 Multimedia
9 0062642842 Azi Cahya Ramdani Bandung 27-Oct-06 L 10 Multimedia
10 0059338491 Cahyadi Bandung 12-May-05 L 10 Multimedia
11 0014449611 Dedi Sumarna Bandung 30-Apr-05 L 11 Multimedia
12 0020528745 Fahmi Reza Jakarta 15-Sep-02 L 12 Multimedia
13 0059804277 Ichsan Eka Putra Bandung 5-Aug-05 L 10 Multimedia
14 0049635161 Ilham Fadilah Bandung 12-Jan-05 L 12 Multimedia
15 0047609781 Ilyas Maulana Bandung 5-May-04 L 11 Multimedia
16 0052235473 Kiki Maolana Bandung 22-Mar-05 L 11 Multimedia
17 0046439782 Lukmanul Hakim Bandung 18-May-04 L 11 Multimedia
18 M. Ilham Bandung L 11 Multimedia
19 0053483663 M. Syahdan Sugianto Bandung 1-Jul-05 L 10 Multimedia
20 0037521212 Muhamad Ramdani Bandung 15-Oct-03 L 11 Multimedia
21 0068600700 Muhamad Yusup Nurdiansyah Bandung 13-Jul-06 L 10 Multimedia
22 0033504649 Naris Baktia Maulana Bandung 13-Dec-02 L 11 Multimedia
23 0053749581 Nita Anita Bandung 1-May-05 P 11 Multimedia
24 0057266091 Popi Aulia Bandung 26-Apr-05 P 11 Multimedia
25 Riki Resa Bandung L 11 Multimedia
26 0044130721 Risli Saputri Bandung 20-Jun-04 P 12 Multimedia
27 3037643676 Rofi Abdul Muis Bandung 1-Jul-03 L 12 Multimedia
28 00037948459 Sari Bandung 10-Nov-02 P 12 Multimedia
29 00037948459 Syahrul Rasyid Bandung 22-Aug-04 L 11 Multimedia

Cikancung, 31 Maret 2022

Kepala Sekolah
YAYASAN PENDIDIKAN HAMDANIYAH
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) MANDALASARI CIKANCUNG
BIDANG STUDI KEAHLIAN TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI
PROGRAM STUDI KEAHLIAN TEKNIK KOMPUTER INFORMATIKA
KAKOMPETENSI KEAHLIAN MULTIMEDIA
NPSN : 20259589 NSS : 40202083306
Jl. Raya Majalaya – Cicalengka kp. Wirama RT. 03 RW. 10 Mandalasari Cikancung Bandung 40396
Tlp : 081220338084 www.smkmandalasari.blogspot.com email : smkmandalasaricikancung@gmail.com

Usman Fauzi, S.Pd.I

Anda mungkin juga menyukai