PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS PENDIDIKAN
SDN 1 MUARA DUA
Alamat : Jln. Raya Muaradua Kec. Ulu Belu Kab. Tanggamus 35379 email : sdn1muaradua07@gmail.com

Ulubelu, 08 September 2021

Nomor : Kepada
Lampiran : 420/12/42/15/SD.13/2020 Yth. Orang Tua/ Wali Peserta
Didik SDN 1 Muaradua
Perihal : ---5420 –03 / 20 / 01 / 2020
Di -
Persetujuan Orang Tua/ Wali Murid
Tempat

Dengan hormat,
Dasar surat:
1. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri
Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri No: 01/KB/2020, 516 tahun 2021, No
HK.03.01/Menkes/363/2021 dan 440-882 Tahun 2021 tentang Panduan
Penyelenggaraan Pembelajaran Tahun Ajaran 2021/2022 dan Tahun Akademik
2021/2022 dimasa Pandemi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19).
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) Dalam Pelaksanaan Pembelajaran Kenoramlan
Baru Pada Satuan Pendidikan Terkait Masa Pandemi Covid-19 di Kabupaten
Tanggamus

Berdasarkan hal-hal diatas SDN 1 Muaradua Kecamatan Ulubelu Kabupaten

Tanggamus akan dilaksanakan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) dikelas apabila hasil
keputusan gugus tugas penanganan Covid-19 menyatakan Kabupaten Tanggamus zona
hijau/ kuning Syarat pelaksanaan pembelajaran tatap muka di kelas, sekolah harus
mendapatkan izin Dinas Pendidikan Kabupaten Tanggamus dan Persetujuan dari orang
tua wali peserta didik.

Bapak/ Ibu orang tua wali murid peserta didik agar dapat terlebih dahulu membaca
dan memahami Standar Operasional Prosedur (SOP) dalam melaksanakan Pembelajaran
Tatap Muka (PTM) di kelas.

Demikian Surat ini disampaikan untuk ditindaklanjuti, atas perhatian dan kerjasama
yang baik kami ucapkan terimakasih.

Kepala Sekolah
SDN 1 Muaradua

ISRINADI, S.Pd.SD
NIP. 1971082320000710001

Catatan:
Siswa harus mengikuti:
1. Protokol kesehatan
2. Memakai masker
3. Membawa handsanitizer
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………..
No. HP : ……………………………………………………..

Orang tua/ wali murid:

Nama : ……………………………………………………..
NIS/ NISN : ……………………………………………………..
Kelas : ……………………………………………………..
Sekolah : ……………………………………………………..

Setelah membaca dan Memahami Standar Operasional Prosedur (SOP) Pelaksanaan Pembelajaran
Kenormalan Baru pada Satuan Pendidikan terkait Masa Pandemi COVID-19 di SD/SMP
…………………………. Tahun Pelajaran 2020/2021 yang disosialisasikan kepada kami melalui media
masa.
Dengan ini kami menyatakan:
Setuju

Tidak Setuju

Alasan jika tidak setuju:

……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun
dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………., ……… Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS PENDIDIKAN
 SDN 1 MUARA DUA
Alamat : Jln. Raya Muaradua Kec. Ulu Belu Kab. Tanggamus 35379 email : sdn1muaradua07@gmail.com

20 /203 / 20 / 01 / 202 Kotaagung, 08 September 2021

0
Kepada
420/ 12 / 42 /15 / SD.13 / 2021. Yth. Bupati Tanggamus
Nomor :
Satu Berkas Cq. Kepala Dinas Pendidikan
Lampiran :
Permohonan Melaksanakan Kabupaten Tanggamus
Perihal : Pembelajaran Tatap Muka Di -
Kotaagung

Dengan hormat,
Bersama dengan Surat ini kami SDN 1 Muaradua mengajukan permohonan untuk dapat
melaksanakan Proses Pembelajaran Langsung (Tatap Muka) dengan Protokol Kesehatan
yang telah ditentukan.

Adapun poin-poin dibuatnya permohonan ini adalah:

1. Surat persetujuan dari orang tua siswa untuk dapat melaksanakan pembelajaran
secara langsung (Tatap Muka Sesuai Protokol Kesehatan)
2. Telah tersedianya (terpatuhi) tempat cuci tangan, hand sanitizer di setiap ruang kelas,
alat pengukur suhu tubuh (Infrared Thermometer)
3. Jumlah siswa dalam satu kelas hanya 50% dari total keseluruhan
4. Total jam pelajaran perhari dibatasi hanya 3 sampai 4 jam pelajaran
5. Jarak antar meja siswa ke siswa yang lainnya berjarak minimal 1 (satu) meter
6. Tersedianya Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) di SDN 1 Muaradua dan obat-obatan
yang mencukupi
7. Sekolah telah berkoordinasi dengan Puskesmas untuk dapat membantu memantau
kondisi dan kesehatan siswa

Untuk itu kami mohon kepada Ibu Bupati dan Dinas Pendidikan Kabupaten
Tanggamus untuk dapat memberikan izin kepada kami untuk melaksanakan proses
pembelajaran secara langsung dimulai awal September 2021 dan kami selaku
pelaksana di SDN 1 Muaradua siap mengikuti seluruh Protokol Kesehatan untuk
penanganan Covid-19 sesuai anjuran Pemerintah.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas izin yang diberikan kami haturkan
terimakasih.

Mengetahui Kepala Sekolah

SPLP Kec. Ulubelu SDN 1 Muaradua

GURITNO, M.Pd ISRINADI,S.Pd.SD

NIP. 19630923 198303 1 003 NIP. 1971082320000710001