PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS PENDIDIKAN
SDN 1 KAMPUNG BARU
KECAMATAN KOTAAGUNG TIMUR
Jln.Dalom Magku Negara Pekon Kampung Baru Kecamatan Kotaagung Timur

Kotaagung, 19 September 2020

422/140/19.06/11/2020 Kepada
Nomor : Yth. Orang Tua/ Wali Peserta Didik
Lampiran : SDN 1 KAMPUNG BARU
Persetujuan Orang Tua/ Wali Murid Di -
Perihal :
Tempat

Dengan hormat,
Dasar surat:
1. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri
Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri No: 01/KB/2020, 516 tahun 2020, No
HK.03.01/Menkes/363/2020 dan 440-882 Tahun 2020 tentang Panduan
Penyelenggaraan Pembelajaran Tahun Ajaran 2020/2021 dan Tahun Akademik
2020/2021 dimasa Pandemi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19).
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) Dalam Pelaksanaan Pembelajaran Kenoramlan
Baru Pada Satuan Pendidikan Terkait Masa Pandemi Covid-19 di Kabupaten
Tanggamus

Berdasarkan hal-hal diatas SDN 1 KAMPUNG BARU akan dilaksanakan Pembelajaran

Tatap Muka (PTM) dikelas apabila hasil keputusan gugus tugas penanganan Covid-19
menyatakan Kabupaten Tanggamus zona hijau/ kuning Syarat pelaksanaan
pembelajaran tatap muka di kelas, sekolah harus mendapatkan izin Dinas Pendidikan
Kabupaten Tanggamus dan Persetujuan dari orang tua wali peserta didik.

Bapak/ Ibu orang tua wali murid peserta didik agar dapat terlebih dahulu membaca dan
memahami Standar Operasional Prosedur (SOP) dalam melaksanakan Pembelajaran
Tatap Muka (PTM) di kelas.

Demikian Surat ini disampaikan untuk ditindaklanjuti, atas perhatian dan kerjasama
yang baik kami ucapkan terimakasih.

Kepala sekolah

IRWINDRI MARIA,S.Pd.SD.MM
Nip. 197609222010012008

Catatan:
Siswa harus mengikuti:
1. Protokol kesehatan
2. Memakai masker
3. Membawa handsanitizer
4. Membawa Meterai
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………..
Alamat: ……………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………..
No. HP : ……………………………………………………..

Orang tua/ wali murid:

Nama : ……………………………………………………..
NIS/ NISN : ……………………………………………………..
Kelas : ……………………………………………………..
Sekolah : ……………………………………………………..

Setelah membaca dan Memahami Standar Operasional Prosedur (SOP) Pelaksanaan Pembelajaran
Kenormalan Baru pada Satuan Pendidikan terkait Masa Pandemi COVID-19 di SDN 1 KAMPUNG
BARU Tahun Pelajaran 2020/2021 yang disosialisasikan kepada kami melalui rapat komite /orang tua
wali murid.
Dengan ini kami menyatakan:
Setuju

Dengan Konsekuensi tidak akan menyalahkan satuan pendidikan dan dinas

terkait apabila dikemudian hari terjadi hal yang tidak diinginkan

Tidak Setuju

Alasan jika tidak setuju:

……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………., ……… September 2020

Yang membuat pernyataan,

………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
DINAS PENDIDIKAN
SDN 1 KAMPUNG BARU
KECAMATAN KOTAAGUNG TIMUR
Jln.Dalom Magku Negara Pekon Kampung Baru Kecamatan Kotaagung Timur

Kotaagung, 19 September 2020

422/140/19.06/11/2020 Kepada
Nomor : Yth. Bupati Tanggamus
0 /203 / 20 / 01 / 2020
Lampiran : Cq. Kepala Dinas Pendidikan
Perihal : Permohonan Melaksanakan Kabupaten Tanggamus
Pembelajaran Tatap Muka Di -
Kotaagung

Dengan hormat,
Bersama dengan Surat ini kami SDN 1 KAMPUNG BARU mengajukan permohonan
untuk dapat melaksanakan Proses Pembelajaran Langsung (Tatap Muka) dengan
Protokol Kesehatan yang telah ditentukan.

Adapun poin-poin dibuatnya permohonan ini adalah:

1. Surat persetujuan dari orang tua siswa untuk dapat melaksanakan pembelajaran
secara langsung (Tatap Muka Sesuai Protokol Kesehatan)
2. Telah tersedianya (terpatuhi) tempat cuci tangan, hand sanitizer di setiap ruang
kelas, alat pengukur suhu tubuh (Infrared Thermometer)
3. Jumlah siswa dalam satu kelas hanya 50% dari total keseluruhan
4. Total jam pelajaran perhari dibatasi hanya 3 sampai 4 jam pelajaran
5. Jarak antar meja siswa ke siswa yang lainnya berjarak minimal 1.5 (satu setengah)
meter
6. Tersedianya Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) di SDN 1 KAMPUNG BARU dan
obat-obatan yang mencukupi
7. Sekolah telah berkoordinasi dengan Puskesmas untuk dapat membantu memantau
kondisi dan kesehatan siswa

Untuk itu kami mohon kepada Ibu Bupati dan Dinas Pendidikan Kabupaten Tanggamus
untuk dapat memberikan izin kepada kami untuk melaksanakan proses pembelajaran
secara langsung dimulai awal September 2020 dan kami selaku pelaksana di SDN 1
KAMPUNG BARU siap mengikuti seluruh Protokol Kesehatan untuk penanganan
Covid-19 sesuai anjuran Pemerintah.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas izin yang diberikan kami haturkan
terimakasih.

Mengetahui Kepala Sekolah

SPLP Kec.KOTAAGUNG Timur SDN 1 KAMPUNG BARU

Usman,M.Pd IRWINDRI MARIA,S.Pd.SD.MM

Nip . 197410192000121002 Nip. 197609222010012008