LAPORAN KELULUSAN SISWA

DAN PERMINTAAN BLANKO IJAZAH

TAHUN PELAJARAN 2019 / 2020

DINAS PENDIDIKAN KAB. SUMENEP

SMP NEGERI 1 NONGGUNONG
Jl. Raya Pelabuhan Sokarame Paseser Kec. Nonggunong
2020
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 NONGGUNONG
Jl. Raya Pelabuhan Sokarame Pesisir Nonggunong
SEPUDI SUMENEP

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Sumenep
di-
SUMENEP

SURAT PENGANTAR
No. : 422/ 20 / 435.101.103.29/2020

NO ISI SURAT JUMLAH KETERANGAN

1. Pelaporan Kelulusan Siswa 1 Bendel Dikirim dengan hormat
dan Permintaan Blanko Ijazah untuk diperiksa dan
Tahun Pelajaran 2019/2020 diketahui adanya. Akhirnya
disampaikan terimakasih.

Sumenep, 06 Juni 2020

Kepala Sekolah

KUSTAMAJI, S.Pd, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19630826 198903 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 NONGGUNONG
Jl. Raya Pelabuhan Sokarame Pesisir Nonggunong
SEPUDI SUMENEP

Nomor : 422/ 21 / 435.101.103.29/2020 Kepada

Lampiran : Hasil Rapat Pelulusan Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Hal : Permohonan Blanko Ijazah Kabupaten Sumenep
Di
SUMENEP

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Blanko Ijazah

SMP bagi siswa/siswi kami yang telah berhasil (LULUS) sejumlah 52 (Lima
Puluh Dua) lembar.

Untuk kelengkapan Permohonan, bersama ini kami lampirkan :

1. Berita Acara Pelulusan Siswa

2. Notulen Rapat Pelulusan Siswa
3. Daftar Hadir Rapat
4. Rekap peserta didik yang lulus
5. Permohonan Blanko Ijazah
6. Fc. Daftar Nilai Ujian
7. Daftar Nilai/leger
8. Pakta Integritas

Demikian Permohonan kami, dengan dikabulkannya permohonan tersebut,

kami sampaikan banyak terima kasih.

Sumenep, 06 Juni 2020

Kepala Sekolah

KUSTAMAJI, S.Pd, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19630826 198903 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 NONGGUNONG
Jl. Raya Pelabuhan Sokarame Pesisir - Nonggunong
SUMENEP Kode Pos : 69484

BERITA ACARA RAPAT KELULUSAN SISWA KELAS IX

TAHUN PELAJARAN 2019/2020
SMPN 1 NONGGUNONG

Pada hari ini Kamis tanggal Empat Bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh pukul sepuluh
sampai sebelas WIB telah diadakan Rapat (Online) Kelulusan Kelas IX Tahun Pelajaran
2019/2020 dengan hasil sebagai berikut:

Jumlah Siswa
No Kelas Keterangan
Laki-laki Perempuan Jumlah

1 Kelas IX 32 20 52 LULUS 100 %

Demikian Berita Acara Rapat Kelulusan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sumenep, 04 Juni 2020

Kepala Sekolah

KUSTAMAJI, S.Pd, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19630826 198903 1 010
 NOTULEN RAPAT PENENTUAN KELULUSAN SISWA
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Nama Sekolah Penyelenggara : SMP Negeri 1 Nonggunong

Alamat Sekolah : Jl. Raya Pelabuhan Sokarame Pesisir
I. Rapat diadakan di : SMP Negeri 1 Nonggunong
II. Hari / Tanggal : Kamis, 04 Juni 2020
III. Ketua Sidang : KUSTAMAJI, S.Pd., M.Si
IV. Yang Hadir : 09 orang
V. Rapat dimulai pukul : 10.00 WIB
VI. Rapat berakhir pukul : 11.00 WIB
VII. Keputusan Rapat :

Setelah melalui musyawarah untuk mufakat (rapat Online), sebanyak 52 Siswa pada tapel
2019/2020, dalam rapat tersebut dinyatakan dan memutuskan,

Menetapkan :

1. Sebanyak 52 Siswa pada tapel 2019/2020 siswa terdiri dari :

Peserta Laki-laki : 32 Orang

Peserta Perempuan : 20 Orang
Jumlah : 52 Orang

Dinyatakan Lulus : 52 Orang

Peserta Laki-laki : 32 Orang
Peserta Perempuan : 20 Orang
Jumlah : 52 Orang

Dinyatakan tidak Lulus :- Orang

Peserta Laki-laki :- Orang
Peserta Perempuan :- Orang
Jumlah :- Orang

Catatan :
Nama-nama Peserta yang dinyatakan berhasil dan yang dinyatakan tidak berhasil
sebagaimana tersebut dalam lampiran Notulen ini.

2. Penutup
Notulen ini dibuat dengan sebenarnya dan dibuat rangkap lima untuk dipergunakan /
disampaikan kepada Yth. :

1. Kepala Bidang Dikdasmen : (Lembar 2)

2. Kepala Dinas Pendidikan : (Lembar 3)
3. Sub Rayon 22 : (Lembar 4)
4. Arsib Sekolah : (Lembar 1 dan 5)

Sumenep, 04 Juni 2020

Kepala Sidang Notulis

KUSTAMAJI, S.Pd., M.Si Fathor Rahman, S.Pd

Pembina Tk. I Penata Tk.I
NIP. 19630826 198903 1 010 NIP. 19630826 198903 1 010
A. DATAR HADIR RAPAT (Via Group WA) PENENTUAN KELULUSAN
SMPN 1 NONGGUNONG TAHUN PELAJARAN 2019/2020

N
NAMA JABATAN Keterangan
O

1 Kustamaji, S.Pd., M. Si Kepala Sekolah Aktif Online (hadir)

2 Fathor Rahman, S.Pd Wakasek Aktif Online (hadir)
3 Drs. Moch. Tavip Guru Aktif Online (hadir)
4 Moh Ilyas, S.Pd Guru Aktif Online (hadir)
5 Roni Hendriyono, S.Pd Guru Aktif Online (hadir)
6 Suhartono, S.Pd Guru Aktif Online (hadir)
7 Yulianto, S.Pd Guru Aktif Online (hadir)
8 Hendra Gunawan, S.Kom Guru Aktif Online (hadir)
9 Akhmad Rasyidi, S.Pd Guru Aktif Online (hadir)
10 Intimiyati, S. Ag Guru Aktif Online (hadir)
11 Ilhamullaili, S.PdI Guru Aktif Online (hadir)
12 Ratna D., S.Pd Guru Aktif Online (hadir)
13 Maria Zhukurufiana, S. Pd Guru Aktif Online (hadir)
14 Moh. Alwah, S.Hi Guru Aktif Online (hadir)
15 Fajar Riyofa, S.Pd Guru Aktif Online (hadir)
16 Muzammil, S.Pd Guru Aktif Online (hadir)
17 Arfa Idama, S.Pd Guru Aktif Online (hadir)

Sumenep, 04 Juni 2020

Kepala Sekolah

KUSTAMAJI, S.Pd, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19630826 198903 1 010
 DAFTAR LAPORAN KELULUSAN SISWA TAHUN 2019/2020

DAN PERMINTAAN BLANKO IJAZAH

B. PESERTA DIDIK YANG DINYATAKAN LULUS GUNA MEMPEROLEH IJAZAH

TAHUN 2019/2020

Nama Sekolah : SMP Negeri 1 Nonggunong

Alamat Sekolah : Jl. Raya Sokarame Pesisir
Rayon/Sub Rayon/No Sek : 37/10/049
No.Urut SK Penunjukan : 049
Jenjang Pendidikan : Dikdasmen

Ket.
No. Nama Tempat/Tgl Lahir NIS / NISN
Sumenep, 12 Agustus 1424 /
1 ABDUL MUKID Lulus
2005 0053056244
1426 / Lulus
2 ACHMAD ZEINUL HASAN Jakarta, 16 April 2005
0053014805
1428 / Lulus
3 AHMAD AFANDI Sumenep, 08 April 2005
0058411732
1429 / Lulus
4 AHMAD HARIYADI Sumenep, 08 Mei 2005
0058349865
Sumenep, 13 Februari 1432 / Lulus
5 ALI MURTADLA
2006 0064917321
1435 / Lulus
6 ANDI Sumenep, 22 Juli 2005
0053822064
AYU NINGTIAS Sumenep, 15 Oktober 1436 / Lulus
7
RAMDANIYAH 2005 0054399036
Sumenep, 05 Februari 1438 / Lulus
8 DERY AKBAR WAHYUDI
2005 0053014747
1440 / Lulus
9 DEVITASARI Sumenep, 22 Mei 2005
0058239666
Sumenep, 19 Februari 1442 / Lulus
10 FAIGATUL AMELIA
2005 0053014749
1443 / Lulus
11 FATAYATUR RAHMAN Sumenep, 21 Sep 2004
0044461008
1444 / Lulus
12 FERDI ALFIYANTO Sumenep, 08 Juli 2003
0036745091
1445 / Lulus
13 FINA ALFIANA KURNIAWATI Sumenep, 13 Maret 2006
0067812359
Sumenep, 06 Januari 1449 / Lulus
14 HABIBUR RAHMAN
2005 0054313888
1453 / Lulus
15 JANNATUL FIRDAUSIYAH Sumenep, 22 Mei 2005
0053014736
1456 / Lulus
16 LUKMAN Sumenep, 21 Sep 2003
0032281870
1458 / Lulus
17 MELAENI SAFITRI Sumenep, 14 Mei 2005
0058996961
1462 / Lulus
18 MOH. ALI RIFKI Sumenep, 14 April 2005
0053014750
Sumenep, 03 Februari 1464 / Lulus
19 MOH. FAJAR
2006 0064282731
MOHAMMAD ANIK 1466 / Lulus
20 Sumenep, 22 Juni 2006
SUPREADI 0063283273
21 NABILA ISKANDAR Jakarta, 14 Sep 2006 1468 / Lulus
 0060193236
Tangerang, 29 Januari 1475 / Lulus
22 ROSITA PUTRI
2005 0053151321
Sumenep, 10 Agustus 1477 / Lulus
23 SITTI AISYAH
2005 0056010486
Sumenep, 04 Oktober 1480 / Lulus
24 SUDARNO
2004 0046541314
1482 / Lulus
25 SURYADI Sumenep, 07 Juli 2004
0041972496
1484 / Lulus
26 TASSYA AYU ASTUTI Jakarta, 16 Juli 2005
0057877747
1487 / Lulus
27 YUDANO Sumenep, 15 Des 2004
0046433298
1425 / Lulus
28 ACH. NAUFAL Sumenep, 18 Juni 2005
0053014828
Sumenep, 11 Agustus 1427 / Lulus
29 ADITIYA
2005 0053079715
1430 / Lulus
30 ALDI Sumenep, 31 Des 2005
0059387122
1433 / Lulus
31 ALINATUL MUSAYYAROH Sumenep, 30 April 2005
0053014776
1434 / Lulus
32 ANA SARIMALA Sumenep, 23 Juli 2004
0052568758
1437 / Lulus
33 DANDI ADI PURNOMO Sumenep, 06 Maret 2006
0069716340
1441 / Lulus
34 DIKRI ROBBI IHZAKI Sumenep, 28 Mei 2005
0041972489
1446 / Lulus
35 FIRDA UNAYSIE SALSABILA Sumenep, 22 Mei 2005
0053014752
1447 / Lulus
36 FIRMAN ARDIYANSAH Sumenep, 20 Maret 2005
0053014774
1450 / Lulus
37 HALIMATUS SUCIANTI Sumenep, 20 Sep 2004
0047578616
Sumenep, 26 Oktober 1452 / Lulus
38 IMRON HADIS SOLIHAN
2005 0054378588
Sumenep, 16 Februari 1454 / Lulus
39 KHOLIFATUR RAFI'AH
2005 0053044772
1457 / Lulus
40 MAKHDANI EKA PRADANA Sumenep, 23 Juni 2004
0045417801
1459 / Lulus
41 MINHAJUS SALIKIN Sumenep, 20 Juni 2005
0053014739
1463 / Lulus
42 MOH. ALI SUNO Sumenep, 15 Mei 2005
0053014375
1465 / Lulus
43 MOH. FAKHRILLAH Sumenep, 17 Sep 2005
0053014830
1467 / Lulus
44 MUHAMMAD RIFKY NOER Tangerang, 25 Juni 2005
0053339945
Sumenep, 01 Januari 1471 / Lulus
45 RENITA SAFAHIRA
2005 0056059307
1472 / Lulus
46 RIANUFIKA Sumenep, 11 Mei 2006
0068298649
Sumenep, 28 Oktober 1478 / Lulus
47 SITTI NAFILAH
2003 0038831191
Sumenep, 23 Oktober 1479 / Lulus
48 SONI OKTO TRIYANTO
2005 0053014785
Sumenep, 01 Januari 1481 / Lulus
49 SULAIMAN
2004 0046433287
 1483 / Lulus
50 SYAUQI ABRORI Sumenep, 17 Juni 2005
0059999081
Sumenep, 13 Januari 1485 / Lulus
51 ULIN FIRDAUSIYA
2005 0053969700
Sumenep, 19 Oktober 1489 / Lulus
52 ZULFA UHTI FARADESI
2005 0054322184

C. PERMINTAAN BLANKO IJAZAH TAHUN 2019/2020

PERMINTAAN BLANGKO IJAZAH

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Jumlah Siswa Kurikulum yang

Status
No. NPSN Nama Sekolah Kelas 9 digunakan
Sekolah
(LULUS) K13 KTSP
SMPN 1
1. 20529896
NONGGUNONG
Negeri 52 √
 
   

Mengetahui, Sumenep, 06 Juni 2020

Pengawas Bina Kepala Sekolah

SJAMSUL ARIFIN S.Pd, M.Si KUSTAMAJI, S.Pd., M.Si

Pembina Utama Muda Pembina Tk. I
NIP. 196208251984121004 NIP. 19630826 198903 1 010