PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI CUNGKUP
NIS : 100060 NSS : 101050711002 NPSN : 20506041
Jln.Patriot Raya no.01 Desa Cungkup Kec. Pucuk Kab. Lamongan 62257
SURAT KERJASAMA DENGAN KEPALA DESA
Nomor : 800/ 25 /413.101.3471/2022

Sekolah adalah tempat penyampaian, pengembangan pengetahuan dan kebudayaan yang sesuai
juga dikehendaki oleh kita semua, sebaliknya pemerintahan dalam hal ini Kepala Desa diharapkan
membantu dan bekerjasama dengan sekolah agar program sekolah, agar program sekolah berjalan
lancar dan lulusan yang dihasilkan memenuhi kebutuhan masyarakat. Oleh karena itu kami mencoba
mengadakan hubungan kerjasama dengan Kepala Desa Cungkup Kecamatan Pucuk Kabupaten
Lamongan.

Adapun yang perlu dibina dan dikembangkan secara terus menerus antara lain :
1. Menginformasikan program kepada Kepala Desa;
2. Ikut serta dalam segala kegiatan yang diadakan pemerintahan desa sepanjang tidak mengganggu
proses belajar;
3. Pada saat diperlukan guru/kepala sekolah mengadakan kunjungan terhadap desa;
4. Sekolah dapat mengundang pejabat pemerintahan desa menjadi pembina dalam upacara bendera atau
kegiatan lainnya;
5. Kepala Desa membantu tegaknya pelaksanaan kedisiplinan sekolah;
6. Membantu menjaga nama baik sekolah;
7. Memenuhi undangan yang disepakati desa dan,
8. Membantu keamanan sekolah dalam kegiatan tertentu.
Demikian surat kerjasama ini kami buat agar yang diprogramkan oleh sekolah mendapat hasil
yang memuaskan demi kelancaran, keamanan dan ketertiban sekolah, semoga sekolah menghasilkan
lulusan yang baik dan berguna di masyarakat. Terimakasih atas kerjasama yang baik dan yang
berkepentingan mohon memakluminya.

Disetujui, Cungkup, 18 juli 2022

Kepala Desa Cungkup Kepala Sekolah

GIONO SUPARTO S.Pd.

NIP. 19630306 198803 1 019
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI CUNGKUP
NIS : 100060 NSS : 101050711002 NPSN : 20506041
Jln.Patriot Raya no.01 Desa Cungkup Kec. Pucuk Kab. Lamongan 62257

SURAT KERJASAMA SD NEGERI CUNGKUP DENGAN PUSKESMAS PUCUK

Nomor : 800/ 26 /413.101.3471/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SUPARTO
Jabatan : Kepala SDN Cungkup
Unit Kerja : SD Negeri Cungkup
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar (SD) Negeri Cungkup selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
2. Nama : drg. DWI YULIARTININGSIH
Jabatan : Kepala Puskesmas Puguk
Unit Kerja : Puskesmas Pucuk
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Pucuk Kabupaten Lamongan, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian
kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.

2. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh Pihak
Pertama dengan ketentuan :

a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar di
sekolah tersebut.

2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut :

a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.

b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali.
d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
f. Rujukan apabila diperlukan.
3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB) dan
berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
 e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan kesehatan
yang dilakukan oleh Pihak Pertama.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan
prasarana yang tersedia.
WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama sesuai
ketentuan PERDA yang berlaku.
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan
dengan musyawarah untuk mufakat.
ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat
dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua
belah pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani

Di Pucuk
Pada tanggal 18 Juli 2022
Pihak Kedua Pihak Pertama
Kepala SDN Cungkup

SUPARTO, S.Pd
NIP . 19630306 198803 1 019
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI CUNGKUP
NIS : 100060 NSS : 101050711002 NPSN : 20506041
Jln.Patriot Raya no.01 Desa Cungkup Kec. Pucuk Kab. Lamongan 62257
SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA SD NEGERI CUNGKUP
DENGAN TK HARAPAN CUNGKUP
N0mor: 800/ 27 /413.101.3471/2022

TENTANG PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB

Yang Bertanda tangan di bawah ini
1. Nama : SUPARTO
Jabatan : Kepala SDN Cungkup
Unit Kerja : SD Negeri Cungkup
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar (SD) Negeri Cungkup selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
2. Nama : ENI PURWATII
Jabatan : Kepala TK Harapan Cungkup
Unit Kerja : TK Harapan Cungkup
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Pucuk Kabupaten Lamongan, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat melakukan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan -ketentuan yang diatur dalam pasal –pasal sebaga berikut

Pasal 1
TUJUAN
Tujuan dari perjanjian kerjasama ini meliputi hal hal sebagai berikut :
1) PIHAK PERTAMA akan memperoleh data yang valid tentang calon peserta didik baru yang berasal
dari Taman Kanak Kanak
2)PIHAK KEDUA dapat menyalurkan keluaran atau out put hasil pendidikan di Taman Kanak Kanak
sehingga siswa / orang tua siswa tidak kebingungan dalam memasukkan anaknya ke jenjang
Sekolah Dasar.

Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA
Ruang lingkup dalam Perjanjian Kerjasama ini adalah
Penerimaan Peserta Didik Baru untuk SD Negeri Cungkup dengan calon peserta didik baru yang
berasal (out put) dari Taman Kanak Kanak (TK) TK Harapan Cungkup

Pasal 3
MASA BERLAKU PERJANJIAN KERJASAMA
1) Perjanjian Perjasama ini berlaku selama 1 (satu) tahun sejak tanggal ditetapkan.
2) Perjanjian Kerjasama ini dapat diperpanjang selama tidak ada keberatan diantara kedua belah pihak
(PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

Pasal 4
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan
dengan musyawarah untuk mufakat.

Pasal5
ATURAN PERALIHAN
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat
dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua
belah pihak
 Pasal 6
ATURAN PENUTUP
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak.
Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dengan diketahui oleh PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA
Dibuat dan ditandatangani

Pada tanggal 18 Juli 2022

Pihak Kedua Pihak Pertama
Kepala TK HARAPAN Kepala SDN Cungkup

SITI CHAIRIYAH. S.Pd SUPARTO, S.Pd

NIP . 19630306 198803 1 019
IMUNISASI DARI PUSKESMAS

KEGIATAN PENYULUHAN KEBERSIHAN GIGI DAN MULUT