YAYASAN DHARMA WANITA KOTA PROBOLINGGO

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)

KB KEMUNING
Jalan Cipto Mangunkusumo No. 21, Probolinggo Kode pos 67219
KELURAHAN SUKABUMI - KECAMATAN MAYANGAN
KOTA PROBOLINGGO
E-mail : paudkemuningprobolinggo@gmail.com

NASKAH PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KB KEMUNING
DENGAN FASILITATOR PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
(PUSKESMAS SUKABUMI)
Nomor : 09.002/PAUD.KEM.MAY/III/2022

Pada hari ini Kamis tanggal Lima bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua , yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : Desy Nurul Aini, S.Psi

No KTP : 3574035612870001
Jabatan : Kepala KB KEMUNING
Alamat : Jl. Cipto Mangunkusumo No 21 Kel. Sukabumi,
Kec. Mayangan Kota Probolinggo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KB KEMUNING yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA

Nama : Drg. Titik Warniasih

NIP : 19780725 200312 2 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Sukabumi
Alamat : Puskesmas Sukabumi Kota Probolinggo
Dalam hal ini bertindak atas nama Fasilitator Pelayanan Kesehatan (PUSKESMAS SUKABUMI)
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa dalam rangka pelaksanaan program HOLISTIK INTEGRATIF PAUD di KB

KEMUNING, Kedua belah pihak telah sepakat mengadakan Perjanjian Kerjasama dan setuju
untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam naskah perjanjian berikut :
 Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua
2. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan pada Pihak Pertama

Pasal 2
PROSEDUR PELAYANAN
1. Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola
oleh pihak Pertama dengan ketentuan :
a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
2. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua menyesuaikan dengan program
kesehatan yang ditetapkan Dinas Kesehatan.
3. Pihak kedua menjadi rujukan apabila ada warga sekolah yang membutuhkan tindakan
atas kejadian yang terjadi di sekolah.
4. Pihak Pertama mempunyai Kewajiban :
a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan
(TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan dan menyiapkan paling
sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan kesehatan.
c. Melaksanakan screening (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum memeriksa
kesehatan.
d. Memberikan pertolongan pertama pada warga sekolah yang mengalami cidera ringan
pada saat di sekolah.

Pasal 3
RUANG LINGKUP
Pelayanan kesehatan baik dilakukan di sekolah maupun puskesmas sesuai dengan sarana dan
prasarana yang tersedia.

Pasal 4
PEMBIAYAAN
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada pihak pertama
sesuai dengan ketentuan PERDA yang berlaku.
 Pasal 5
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat di perpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

Pasal 6
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

Pasal 7
ATURAN PENUTUP
1. Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal
5, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.
2. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak.
3. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak.

Demikian perjanjian ini dibuat oleh pihak pertama dan pihak kedua, agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Di Probolinggo
Pada tanggal : 05 Januari 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Puskesmas Sukabumi Kepala KB KEMUNING

Drg. TITIK WARNIASIH DESY NURUL AINI, S.Psi

NIP. 19780725 200312 2 002