PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR NEGERI BANJARWARU 02

Jl. Mayjen HE Sukma Ds. Banjarwaru Kec. Ciawi, Kode Pos 16720 NSS : 101020224030, NPSN:
20254584 E_mail :

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
ANTARA
SD NEGERI NEGERI BANJARWARU 02 KECAMATAN CIAWI
DENGAN KOMITE SEKOLAH

Pada hari ini, senin tanggal enam belas bulan Juli tahun dua ribu delapan belas telah dibuat dan
ditandatangani kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding) untuk selanjutnya disebut
MoU oleh dan antara :
Nama : DIDOH HASANAH, S.Pd.
Jabatan : Kepala SDN NEGERI BANJARWARU 02 KECAMATAN CIAWI
Alamat : Jl. Mayjen HE Sukma Gg. Ayu Desa Banjarwaru
Dalam hal ini bertindak dan atas nama SDN Banjarwaru 02 yang berkedudukan di Desa Banjarwaru
Kecamtan Ciawi dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama : ADE IKMAL
Jabatan : Ketua Komite Sekolah SDN Banjarwaur 02 Kecamatan Ciawi
Alamat : Jl. Mayjen HE Sukma Gg. Ayu Desa Banjarwaru
Dalam hal ini dan atas nama Ketua Komite Sekolah SDN Banjarwaru 02 Kecamatan Ciawi yang
berkedudukan di Desa Banjarwaru Kecamatan Ciawi dan untuk selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA adalah suatu Lembaga Pendidikan dibawah naungan Dinas Pendidikan
Kabupaten Bogor;
2. PIHAK KEDUA adalah Komite sekolah SDN Banjarwaru 02 Kecamatan Ciawi.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan
dalam MoU ini sebagai berikut:
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam pengembangan SDN Banjarwaru 02
Kecamatan Ciawi.
2. Hal di atas bertujuan mendidik untuk kelancaran pelaksanaan Pendidikan di SDN Banjarwaru
02 Kecamatan Ciawi.
 Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 16 Juli 2018 sampai dengan
tanggal 16 Juli 2019 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:
1. Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:
a. Melaporkan tentang pengelolaan sekolah secara berkala kepada PIHAK KEDUA.
b. Memantau kegiatan sekolah yang diselenggarakan oleh PIHAK KEDUA.
2. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:
a. Memantau seluruh siswa dalam kegiatan belajar yang telah dilaksanakan oleh PIHAK
PERTAMA.
b. Mematuhi aturan yang telah ditetapkan PIHAK PERTAMA.

Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan diberikan
dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.

Pasal 5
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan
sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang berlaku.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua Komite Sekolah Kepala SDN Banjarwaru 02
SDN Banjarwaru 02 Kecamatan Ciawi

ADE IKMAL DIDOH HASANAH, S.Pd

NIP 196004231981092001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BANJARWARU 02
Jl. Mayjen HE Sukma Ds. Banjarwaru Kec. Ciawi, Kode Pos 16720 NSS : 101020224030, NPSN: 20254584 E_mail :

PERJANJIAN KERJASAMA
SEKOLAH DASAR ( SD ) NEGERI BANJARWARU 02
KECAMATAN CIAWI
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) KECAMATAN CIAWI
KABUPATEN BOGOR
Nomor : 007/ VII/ SD.30/ 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Didoh Hasanah, S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Banjarwaru 02
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar (SD) Negeri Banjarwaru 02 selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : DRG. Belinda Wildani

Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Ciawi
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ciawi, Kabupaten Bogor, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
2. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola
oleh Pihak Pertama dengan ketentuan :

1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
2. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut.

2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut :

1. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.

2. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
 3. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali.
4. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
5. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
6. Rujukan apabila diperlukan.

3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

1. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB)
dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
2. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
3. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
4. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
5. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama sesuai
ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat
dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua
belah pihak.
 ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani

di Ciawi
Pada tanggal 16 Juli 2018
Pihak Kedua Pihak Pertama
Kepala Puskesmas Kalikotes Kepala SDN Banjarwaru 02

DRG. Belinda Wildani Didoh Hasanah, S.Pd

NIP. 196711251993122001 NIP. 196004231981092001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BANJARWARU 02
Jl. Mayjen HE Sukma Ds. Banjarwaru Kec. Ciawi, Kode Pos 16720 NSS : 101020224030, NPSN: 20254584 E_mail :

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
ANTARA
SD NEGERI NEGERI BANJARWARU 02 KECAMATAN CIAWI
DENGAN PEMERINTAH DESA BANJARWARU

Pada hari ini, senin tanggal enam belas bulan Juli tahun dua ribu delapan belas telah dibuat dan
ditandatangani kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding) untuk selanjutnya disebut
MoU oleh dan antara :
Nama : DIDOH HASANAH, S.Pd.
Jabatan : Kepala SDN NEGERI BANJARWARU 02 KECAMATAN CIAWI
Alamat : Jl. Mayjen HE Sukma Gg. Ayu Desa Banjarwaru
Dalam hal ini bertindak dan atas nama SDN Banjarwaru 02 yang berkedudukan di Desa Banjarwaru
Kecamtan Ciawi dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : HENI NURYANI, S.Sos

Jabatan : Kepala Desa Banjarwaru
Alamat : Jl. Veteran III Desa Banjarwaru
Dalam hal ini dan atas nama Kepala Desa Banjarwaru Kecamatan Ciawi yang berkedudukan di
Desa Bajarwaru Kecamatan Ciawi dan untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA adalah suatu Lembaga Pendidikan dibawah naungan Dinas Pendidikan
Kabupaten Bogor;
2. PIHAK KEDUA adalah Pemerintahan Desa Banjarwaru
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan
dalam MoU ini sebagai berikut:
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal penggunaan Sarana Prasarana yang
menunjang kegiatan belajar siswa diantaranya lapangan.
2. Hal di atas bertujuan mendidik peserta didik dalam hal penngembangan bakat berolahraga dan
pemeliharaan kesehatan.
 Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 16 Juli 2018 sampai dengan
tanggal 16 Juli 2019 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:
1. Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:
a. Melaporkan tentang penggunaan lapangan secara berkala kepada PIHAK KEDUA.
b. Memantau kegiatan siswa dalam memanfaatkan sarana dan prasarana desa yang dimiliki
oleh PIHAK KEDUA.
2. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:
a. Menghimbau seluruh siswa untuk merawat sarana dan prasarana serta menjaga kebersihan
lingkungan bersama pihak bersama.
b. Mematuhi aturan yang telah ditetapkan PIHAK PERTAMA.

Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan diberikan
dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.

Pasal 5
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan
sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang berlaku.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Desa Banjarwaru Kepala SDN Banjarwaru 02
Kecamatan Ciawi Kecamatan Ciawi

HENI NURYANI, S.Sos DIDOH HASANAH, S.Pd

NIP. 196809042009062003 NIP 196004231981092001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BANJARWARU 02
Jl. Mayjen HE Sukma Ds. Banjarwaru Kec. Ciawi, Kode Pos 16720 NSS : 101020224030, NPSN: 20254584 E_mail :

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
ANTARA
SD NEGERI NEGERI BANJARWARU 02 KECAMATAN CIAWI
DENGAN MASJID AL ABROL KAMPUNG TAJUR PUGAG
DESA BANJARWARU KECAMATAN CIAWI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Didoh Hasanah, S.Pd.
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Banjarwaru 02.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar Negeri Banjarwaru 02. selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Ilham Saputra

Jabatan : Ketua DKM Masjid Jami Al Abror
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama DKM Masjid Jami Al Abror selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dalam upaya ikut mensukseskan program pemerintah utamanya dalam bidang
pendidikan.

MAKSUD DAN TUJUAN

Mengingat lokasi SD Negeri Banjarwaru 02 berdekatan dengan Masjid jami Al Abror. Dan secara
kebetulan sarana ibadah di lokasi SD tidak memungkinkan maka Pihak Pertama bermaksud
menjalin kerjasama dengan pihak Kedua yang berupa peminjaman tempat ibadah untuk kegiatan
pembelajaran siswa.

Tujuan dari kerjasama ini untuk membantu siswa dalam menumbuh kembangkan kebiasaan anak
dalam menjalankan ibadah serta memberikan dasar karakter dan mental anak agar dimasa yang
akan datang tumbuh menjadi anak yang beriman dan bertaqwa.

BENTUK KEGIATAN KERJASAMA

Pihak Kedua memberikan sarana tempat ibadah dan sebagai narasumber didalam memberikan
bimbingan mental kepada siswa. Adapun waktu dan tempat kegiatan bisa di bicarakan lebih lanjut
dengan pihak terkait.

PEMBIAYAAN

Segala biaya yang timbul akibat kegiatan kerjasama ini dibebankan kepada Pihak Pertama sesuai
dengan ketentuan perda yang berlaku.
 MASA BERLAKUNYA KERJASAMA

Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan, serta sepakat diperpanjang
selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

LAIN - LAIN

Apabila dalam menjalin perjanjian kerjasama ini dikemudian hari ada kesalahpahaman dari kedua
belah pihak maka diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani

di Ciawi
Pada tanggal 16 Juli 2018
Pihak Kedua Pihak Pertama
Ketua DKM Masjid Jami AL Abror Kepala SDN Banjarwaru 02

Ilham Saputra Didoh Hasanah, S.Pd

NIP. 196004231981092001