CONTOH : 1

PERJANJIAN KERJASAMA (MoU)

MADRASAH TSANAWIYAH “SATU ATAP” PRAYA
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS) PRAYA KAB. LOMBOK TENGAH

Nomor : .......................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ...............................................................
Jabatan : Kepala MTs Satu Atap Praya.
Unit Kerja : MTs Satu Atap Praya.
Alamat : Jl ...........................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama MTs Satu Atap Praya, yang
selanjutnya disebut : FIHAK PERTAMA.

2. Nama : ................................................................
Jabatan : Kepala Puskesmas Praya.
Unit Kerja : Puskesmas Praya Lombok Tengah.
Alamat : Jl. ...........................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Praya Kabupaten Lombok
Tengah, yang selanjutnya disebut : FIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah fihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama, dengan ketentuan-ketentuan yang diatur
dalam pasal-pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1. Fihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Fihak Kedua.

2. Fihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Fihak Pertama.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1. Pelayanan kesehatan diberikan oleh Fihak Kedua kepada siswa di Madrasah yang
dikelola oleh Fihak Pertama dengan ketentuan :

a. Antara Fihak Pertama dan Fihak Kedua telah sepakat dan menanda tangani
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Kreteria siswa yang dilayani, adalah anak didik yang pada saat pelayanan
kesehatan terdaftar di Madrasah tersebut.
2. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Fihak Kedua, adalah sebagai berikut:
a. Penyuluhan kesehatan kepada siswa.
b. Pemeriksaan kesehatan.
c. Pembinaan terhadap Usaha Kesehatan Sekolah (UKS).
d. Tindakan medis, baik untuk pelayanan umum maupun pelayanan gigi bila
diperlukan.
e. Rujukan apabila diperlukan.

3. Fihak Pertama mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data, nama dan jumlah siswa didik serta tinggi
badan (TB) dan berat badan (BB) setiap awal Tahun Pelajaran.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
e. Menyiapkan kelengkapan dan mekanisme kerja dari organisasi Usaha
Kesehatan Sekolah (UKS).

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 4

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di Madrasah maupun di Puskesmas sesuai

dengan sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 5

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah fihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5

Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Fihak
Pertama sesuai dengan ketentuan Peraturan Daerah (Perda) yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6

1. Perjanjian ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak ditetapkan.

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
fihak.
 PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 7

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah fihak setuju
menyelesaikannya dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8

Peninjauan kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam
pasal 6, dapat dilakukan kedua belah fihak apabila ada perubahan kebijakan
pemerintah yang menyangkut kedua belah fihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini, dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah fihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan perjanjian ini, akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah fihak.

Demikian Perjanjian Kerjasama ini diketahui oleh Fihak Pertama dan Fihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani di : Praya.

Pada tanggal : .........................

Fihak Kedua, Fihak Pertama,

Kepala Puskesmas Praya, Kepala MTs “Satu Atap” Praya,

Materai

...................................... ........................................
CONTOH : 2

PERJANJIAN KERJASAMA (MoU)

MADRASAH TSANAWIYAH “SATU ATAP” PRAYA
DENGAN
POLISI SEKTOR (POLSEK) KECAMATAN PRAYA

Nomor : .......................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ...............................................................
Jabatan : Kepala MTs Satu Atap Praya.
Unit Kerja : MTs Satu Atap Praya.
Alamat : Jl ...........................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama MTs Satu Atap Praya, yang
selanjutnya disebut : FIHAK PERTAMA.

2. Nama : ................................................................
Jabatan : Kepala Polsek Kecamatan Praya
Unit Kerja : Polsek Kecamatan Praya.
Alamat : Jl. ...........................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Polsek Kecamatan Praya Kabupaten
Lombok Tengah, yang selanjutnya disebut : FIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah fihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama, dengan ketentuan-ketentuan yang diatur
dalam pasal-pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1. Fihak Pertama sepakat menerima pelayanan Pembinaan dari Fihak Kedua.

2. Fihak Kedua sepakat memberi pelayanan Pembinaan kepada Fihak Pertama.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1. Pelayanan Pembinaan diberikan oleh Fihak Kedua kepada siswa di Madrasah yang
dikelola oleh Fihak Pertama dengan ketentuan :

c. Antara Fihak Pertama dan Fihak Kedua telah sepakat dan menanda tangani
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Pembinaan.
d. Kreteria siswa yang dilayani, adalah anak didik yang pada saat pelayanan
Pembinaan terdaftar di Madrasah tersebut.
2. Pelayanan Pembinaan yang diberikan oleh Fihak Kedua, adalah sebagai berikut:
a. Penyuluhan keamanan dan ketertiban kepada siswa.
b. Pembinaan siswa/remaja.
c. Pembinaan terhadap Pelatihan Baris Berbaris dan Upacara Bendera.
d. Pembinaan terhadap Polisi Kecil/ Polisi Sekolah.
e. Pembinaan-pembinaan lain berupa antisipasi terhadap minuman keras dan
pengaruh narkoba.

3. Fihak Pertama mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data, nama dan jumlah siswa didik pada setiap
awal Tahun Pelajaran.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan penyuluhan/ pembinaan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
pembinaan.
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan
pelayanan pembinaan/pelatihan.
e. Menyiapkan kelengkapan dan mekanisme kerja dari Organisasi Siswa (OSIS).

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 4

Pelayanan pembinaan/ penyuluhan / pelatihan dapat dilakukan baik di Madrasah

maupun di Lapangan/ Polsek Kecamatan sesuai dengan ketersediaan sarana dan
prasarana yang diperlukan.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 5

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah fihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5

Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Fihak
Pertama sesuai dengan ketentuan Peraturan Daerah (Perda) yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6

1. Perjanjian ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak ditetapkan.

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
fihak.
 PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 7

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah fihak setuju
menyelesaikannya dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8

Peninjauan kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam
pasal 6, dapat dilakukan kedua belah fihak apabila ada perubahan kebijakan
pemerintah yang menyangkut kedua belah fihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9

a. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini, dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah fihak.
b. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan perjanjian ini, akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah fihak.

Demikian Perjanjian Kerjasama ini diketahui oleh Fihak Pertama dan Fihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani di : Praya.

Pada tanggal : .........................

Fihak Kedua, Fihak Pertama,

Kepala Polsek Kecamatan Praya, Kepala MTs “Satu Atap” Praya,

Materai

...................................... ........................................
CONTOH : 3

PERJANJIAN KERJASAMA (MoU)

MADRASAH TSANAWIYAH “SATU ATAP” PRAYA
DENGAN
PURPUSTAKAAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

Nomor : .......................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ...............................................................
Jabatan : Kepala MTs Satu Atap Praya.
Unit Kerja : MTs Satu Atap Praya.
Alamat : Jl ...........................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama MTs Satu Atap Praya, yang
selanjutnya disebut : FIHAK PERTAMA.

2. Nama : ................................................................
Jabatan : Kepala PERPUSTAKAAN Daerah Lombok Tengah.
Unit Kerja : Perpustakan Daerah Lombok Tengah.
Alamat : Jl. ...........................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perpustakaan Daerah Kabupaten
Lombok Tengah, yang selanjutnya disebut : FIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah fihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama, dengan ketentuan-ketentuan yang diatur
dalam pasal-pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1. Fihak Pertama sepakat menerima pembinaan dan pelayanan dari Fihak Kedua.
2. Fihak Kedua sepakat memberi Pembinaan dan pelayanan kepada Fihak Pertama.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1. Pembinaan dan Pelayanan Perpustakaan diberikan oleh Fihak Kedua kepada siswa
di Madrasah yang dikelola oleh Fihak Pertama dengan ketentuan :

a. Antara Fihak Pertama dan Fihak Kedua telah sepakat dan menanda tangani
Perjanjian Kerjasama Pembinaan dan Pelayanan Perpustakaan.
 b. Kreteria siswa yang dilayani, adalah anak didik yang pada saat pembinaan dan
pelayanan perpustakaan terdaftar di Madrasah tersebut.

2. Pembinaan dan Pelayanan Perpustakaan yang diberikan oleh Fihak Kedua, adalah
sebagai berikut:

a. Penyuluhan dan pembinaan kepustakaan kepada siswa.

b. Pembinaan pustakawan kepada Guru.
c. Layanan peminjaman dan pengembalian Buku-buku Perpustakaan.
d. Apabila memungkinkan, dapat memberikan bantuan buku dan lain-lain kepada
siswa dan Perpustakaan Madrasah.

3. Fihak Pertama mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data, nama dan jumlah siswa didik pada setiap
awal Tahun Pelajaran.
b. Menyiapkan siswa/ Guru di kelas pada waktu Pembinaan dan pelatihan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pembinaan dan
pelatihan.
d. Mengkoordinir dan mengawasi mekanisme pelaksanaan peminjaman dan
pengembalian Buku Pinjaman di Perpustakaan Daerah.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 4

Pembinaan dan Pelayanan Perpustakaan dapat dilakukan baik di Madrasah maupun di

Perpustakaan Daerah Lombok Tengah, sesuai dengan sarana dan prasarana yang
tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 5

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah fihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5

Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Fihak
Pertama sesuai dengan ketentuan Peraturan Daerah (Perda) yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6

1. Perjanjian ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak ditetapkan.

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
fihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah fihak setuju
menyelesaikannya dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8

Peninjauan kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam
pasal 6, dapat dilakukan kedua belah fihak apabila ada perubahan kebijakan
pemerintah yang menyangkut kedua belah fihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9

3. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini, dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah fihak.
4. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan perjanjian ini, akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah fihak.

Demikian Perjanjian Kerjasama ini diketahui oleh Fihak Pertama dan Fihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani di : Praya.

Pada tanggal : .........................

Fihak Kedua, Fihak Pertama,

Kepala Perpustakaan Daerah, Kepala MTs “Satu Atap” Praya,

Materai

...................................... ........................................
CONTOH : 4

PERJANJIAN KERJASAMA (MoU)

MADRASAH TSANAWIYAH “SATU ATAP” PRAYA
DENGAN
Mr. BEAN ENGLISH CLUB Gg. DELIMA No. 02 BTN BERMIS PRAYA

Nomor : .......................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Lalu Agung Pambudi, M. Pdi
Jabatan : Kepala MTs Satu Atap Praya
Unit Kerja : MTs Satu Atap Praya
Alamat : Jl. Sultan Hasanudin Komplek Bermis Leneng Praya

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama MTs Satu Atap Praya, yang selanjutnya di sebut :
PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Fathur Razak

Jabatan : Manager Mr Bean English Club
Unit Kerja : Mr Bean English Club
Alamat : Gang Delima No. 1 BTN Bermis Praya

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Manager Mr Bean English Club Praya, yang
selanjutnya di sebut : PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang di atur dalam pasal-pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1. Pihak pertama sepakat menerima pembinaan dari pihak kedua

2. Pihak kedua sepakat memberikan Pembinaan kepada pihak pertama

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1. Pembinaan kursus di berikan pihak kedua kepada siswa Madrasah di kelola oleh pihak
pertama dengan ketentuan :
 a. Antara pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat dan menanda tangani Perjanjian
Kerja Sama Pembinaan English Club.
b. Kreteria siswa yang di layani kursus adalah anak didik yang terdaftar di madrasah
tersebut.

2. Pembinaan kursus yang di berikan oleh pihak kedua adalah sebagai berikut :
a. Speak First.
b. Pronunciation.
c. Steeping Stone.
d. Grammer.
e. Vocabulary.
f. Public Speaking.

3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

a. Menyediakan dan mengirim data, nama dan jumlah siswa didik yang mengikuti kursus.
b. Menyiapkan siswa / guru di kelas pada waktu pembinaan / kursus.
c. Menyiapkan perlengkapan yang di perlukan untuk pelaksanaan pembinaan, latihan pada
saat kursus.
TEMPAT PELAYANAN
Pasal 4
Pembinaan / kursus dapat di lakukan baik di madrasah maupun di camp Mr Bean sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.
WAKTU PELAKSANAAN
Pasal 5
Waktu Pembinaan / kursus sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
PEMBIAYAAN
Pasal 6
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian ini, di bebankan kepada pihak Pertama sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
MASA BERLAKU PERJANJIANNYA
Pasal 7
1. Perjanjian berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak di tetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat di perpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 8
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini kedua belah pihak setuju menyelesaikan
dengan musyawarah dan mufakat.
 ATURAN PERALIHAN
Pasal 9
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 8, dapat di
lakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakkan pemerintah yang menyangkut kedua belah
pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 10
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah di tetapkan dalam perjanjian ini, dapat di lakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanakanperjanjian ini, akan di atur kemudian atas persetujuan
kedua belah pihak.
Demikian Perjanjian Kerjasama ini di ketahui oleh pihak pertama dan pihak kedua.

Di buat dan ditandatangi di : Praya

Pada tanggal : 7 Nov 2014

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Manager Mr Bean Club Praya, Kepala MTs Satu Atap Praya

Fathur Razak Lalu Agung Pambudi, M. Pdi