PERJANJIAN KERJA SAMA

SEKOLAH DASAR NEGERI 1 KARANGDUWUR

UPT DINAS PENDIDIKAN UNIT KECAMATAN PETANAHAN
DENGAN
KOMANDO RAYON MILITER 16/PETANAHAN
KABUPATEN KEBUMEN

NOMOR :
NOMOR : 800/95/2018

TENTANG
UPAYA PENINGKATAN PENGETAHUAN, KETERAMPILAN DAN PELAYANAN BELA NEGARA BAGI
WARGA SEKOLAH MENUJU SEKOLAH SEHAT
SD NEGERI 1 KARANGDUWUR

Pada Hari Senin, Tanggal tiga, Bulan September Tahun duaribu delapan belas bertempat di
Kebumen, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1 Peltu.Panggih : Bintara Tinggi Urusan Dalam ( Batituud)

2 Dwi Martanti, S. Pd. : Kepala SD Negeri 1Karangduwur, Kecamatan

Petanahan Kabupaten Kebumen, beralamat di
Jalan Puring 198 Desa Karangduwur, Kecamatan
Petanahan, Kabupaten Kebumen karena
kedudukannya bertindak untuk dan atas nama SD
Negeri 1 Karangduwur, Petanahan, berkedudukan
di Petanahan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengikatkan diri dalam Perjanjian tentang
upaya peningkatan pengetahuan, ketrampilan dan pelayanan bagi siswa SD Negeri 1
Karangduwur menuju Sekolah Sehat dengan syarat – syarat dan ketentuan sebagai
berikut:

BAB I
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1

1. Pihak pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari pihak kedua.

2. Pihak kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada pihak pertama.
BAB II
PROSEDUR PELAYANAN

Pasal 2
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang
dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan:
a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani
Perjanjian kerjasama Pelayanan Kesehatan dan Perwujudan Sekolah Sehat.
 b. Pihak Kedua sepakat melayani seluruh warga sekolah di SD N 1 Karangduwur
menuju Sekolah Sehat.
2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh pihak kedua meliputi:
a. Pemberian iminisasi kepada siswa termasuk sasaran program.
b. Penyuluhan kesehatan dan kebersihan kepada siswa dan warga sekolah.
c. Pemeriksaan dan Usaha Kesehatan gigi anak sekolah ( UKGS )
d. Tindakan untuk pelayanan umum maupun pelayanan gigi apabila diperlukan.
e. Rujukan apabila diperlukan
3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban
a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah peserta didik serta tinggi
dan berat badan
b. Menyiapkan siswa dikelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
d. Menyiapkan guru sebagai pendamping dalam melaksanakan pelayanan
kesehatan.
e. Melaksanakan skrinning ( penjaringan ) kesehatan terhadap siswa sebelum
pemeriksaan kesehatan dilakukan oleh Pihak Pertama
f. Membantu pihak kedua dalam mewujudkan sekolah sehat baik dalam bidang
sarana dan prasarana maupun dalam usaha pemberian bimbingan, penyuluhan
dan pelatihan.

BAB III
TEMPAT PELAYANAN

Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan
sarana dan prasarana yang tersedia.;

BAB IV
WAKTU PELAYANAN

Pasal 4

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak mengacu

pada program UKS.

BAB IV
PEMBIAYAAN

Pasal 5

Segala pembiayaan yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini dibebankan

pada anggaran yang sesuai di SD Negeri 1 Karangduwur atau sumber lain
yang tidak mengikat.

BAB V
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama 3 tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
pihak.
 BAB VI
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini,

kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah mufakat.

BAB VII
ATURAN PENUTUP

Pasal 8

(1) Peninjauan kembali perjajian kerjasama ini sebelum batas waktu sebagaimana
tersebut dalam pasal 6, dapat dilakukan apabila terdapat perubahan kebijakan yang
menyangkut kedua belah pihak.
(2) Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanian kerjasama ini
dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak
(3) Hal hal yang timbul akibat pelaksanaan perjanian kerjasama ini akan diatur kemudian
atas persetujuan kedua belah pihak..
(4) Hal-hal penting dan yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan diatur
dalam perjanjian tersendiri dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian Kerjasama ini.

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat, diketahui oleh pihak Pertama dan Pihak Kedua
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA SD NEGERI 1 KARANGDUWUR KEPALA PUSKESMAS PETANAHAN

DWI MARTANTI, S.Pd. dr. SONY ANANTO

NIP. 19630320 198405 2 002 NIP. 19780321 201001 1 012