PERJANJIAN KERJA SAMA

MA SALAFIYAH SYAFI’IYAH TEBUIRENG

DENGAN
PUSKESMAS CUKIR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG
TENTANG
PENGEMBANGAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)
Nomor : …….../MASS.TBI/PKS/XI/2023
Nomor :441.5/…..../415.17.5/2023

Pada hari ini Senin tanggal 27 November 2023, yang bertanda tangan dibawah ini :
I Moh. Subchan, S.Pd. Selaku Kepala MA Salafiyah Syafi’iyah
Tebuireng yang berkedudukan di Desa Cukir
Kecamatan Diwek dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama MA Salafiyah Syafi’iyah
Tebuireng, yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II dr.Rokhmah Maulidina,M.Kes Kepala Puskesmas Cukir berkedudukan di Desa

Cukir Kecamatan Diwek Jombang, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan
Puskesmas Cukir Kabupaten Jombang, yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut :
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Pelayanan kesehatan diberikan oleh pihak kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh
pihak pertama dengan ketentuan :
1. Antara pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat dan Menandatangani Perjanjian
Kerjasama Program Kesehatan di Sekolah
2. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut
3. Puskesmas adalah Puskesmas Cukir
4. Madrasah adalah MA Salafiyah Syafi’iyah Tebuireng
5. Siswa adalah siswa dan siswi yang terdaftar di MA Salafiyah Syafi’iyah Tebuireng

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan
pada siswa
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan
menciptakan lingkungan yang sehat, sehingga memungkinkan pertumbuhan dan
perkembangan yang harmonis dan optimal.
3. Menjadikan Puskesmas dan Sekolah sebagai sarana pembinaan, promosi kesehatan,
konseling, pendidikan ketrampilan hidup bersih dan sehat pelayanan kesehatan serta
rujukan bagi remaja.
 TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
Pasal 3
Pelayanan Kesehatan Rutin yang menjadi tugas dan tanggung jawab pihak kedua adalah sebagai
berikut :
1. Pemberian imunisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program
2. Melakukan screening wajib dan screening berkala kesehatan pada siswa di sekolah
3. Melakukan inspeksi sanitasi makanan/kantin sekolah
4. Memberikan pelayanan gizi untuk anak sekolah
5. Membina deteksi dini Penyakit Tidak Menular (PTM)
6. Pembinaan PHBS di lingkungan sekolah
7. Melakukan Pembinaan KRR
8. Rujukan apabila diperlukan

Pihak Pertama memiliki kewajiban sebagai berikut :

1. Menyiapkan dan mengirimkan data dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB) dan
berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru
2. Menyiapkan siswa di kelas waktu pelayanan kesehatan
3. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan
4. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan
pelayanan kesehatan
5. Melaksanakan skrening (perjanjian) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh pihak pertama

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 4
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia

WAKTU PELAYANAN
Pasal 5
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak

PEMBIAYAAN
Pasal 6
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerja sama ini, dibebankan kepada pihak pertama
sesuai kesepakatan dan ketentuan yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 7
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 8
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 9
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 7,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.
 ATURAN PENUTUP
Pasal 10
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh pihak pertama dan pihak kedua.
Dibuat dan ditandatangani di : Jombang
Pada tanggal : 27 November 2023

Pihak Kedua Pihak Pertama

a.n KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA MA SALAFIYAH SYAFI”IYAH
KEPALA PUSKESMAS CUKIR TEBUIRENG

dr.ROKHMAH MAULIDINA,M.Kes MOH. SUBCHAN, S.Pd.

Pembina Tk 1
NIP. 19831208 201001 2 011