PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELAKAU
Jalan Sungai Nyirih Kecamatan Selakau Kode Pos 79452
Telepon 081157110024 Email. Puskesmasselakau@yahoo.com
Website. selakauhc.wordpress.com

PERJANJIAN KERJASAMA
PUSKESMAS SELAKAU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS
DENGAN
SEKOLAH DASAR (SD) NEGERI 1 SELAKAU
KECAMATAN SELAKAU
KABUPATEN SAMBAS

Nomor : ......... / UKS / X /2023

Nomor : .................................
Pada hari ini Selasa Tanggal 30 Oktober tahun 2023, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Nurul Khasanah

Jabatan : Kepala Puskesmas Selakau
Unit Kerja : Puskesmas Selakau Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Selakau Kabupaten Sambas,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

2. Nama : ………………………..
Jabatan : Kepala Sekolah Dasar (SD) Negeri 1 Selakau
Unit Kerja : SD Negeri 1 Selakau Kecamatan Selakau
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar (SD) Negeri 1 Selakau
Kecamatan Selakau selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1. Pihak Kedua menunjuk Pihak Kesatu untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi
siswa/siswi yang ada di SDN 1 Selakau.
2. Pihak Kesatu menerima penunjukan Pihak Kedua untuk memberikan pelayanan kesehatan
bagi siswa/siswi yang ada di SDN 1 Selakau.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kesatu kepada siswa di sekolah yang dikelola
oleh Pihak Kedua dengan ketentuan :
a. Antara Pihak Kesatu dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar disekolah tersebut.
2. Jenis Pelayanan kesehatan yang diberikan Pihak Kesatu kepada Pihak Kedua adalah
pelayanan kesehatan Promotif (Pendidikan Kesehatan) dan Preventif (Pencegahan).
3. Pelayanan kesehatan yang dimaksud ayat (2) meliputi :
a. Promotif
1. Penyuluhan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) setiap 1 tahun sekali,
2. Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ( PHBS ).
3. Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut.
b. Preventif
1. Pemeriksaan Kesehatan untuk siswa/siswi kelas I
2. Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut siswa/siswi kelas I
3. Pemberian Imunisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
4. Sikat gigi massal.

4. Pihak Kedua mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirim data nama dan jumlah siswa/i peserta didik serta tinggi
badan (TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa/i di kelas pada saat pelayan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Menyiapkan peling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pada saat pelaksaan
pelayanan kesehatan.
e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa/i sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Kesatu.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan di sekolah dengan sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5

Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Kedua
sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini,kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8

Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.
 ATURAN PENUTUP
Pasal 9

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Kesatu dan Pihak Kedua.

Pihak Kesatu Pihak Kedua

dr. Nurul Khasanah ..................................

NIP. 198710052015032004