(FORMULIR 1)

DAFTAR NAMA TENAGA HONORER DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

PERANGKAT DAERAH :

DATA EKS THK-II* NAMA TEMPAT LAHIR PENDIDIKAN TERAKHIR

TANGGAL JENIS
LENGKAP
NO NIK NO. KK LAHIR KELAMIN NAMA SEKOLAH/
NOMOR (TANPA TANGGAL LULUS
STATUS KODE NAMA KOTA (dd-mm-yyyy) (P/L) KODE NAMA NOMOR IJAZAH PERGURUAN KODE
PESERTA GELAR) (dd-mm-yyyy)
TINGGI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 6101016510760003 6101010404180007 - - NURDIANA SAMBAS 25-10-1976 P SMA 14 OB oe 0812847 SMAN 1 SAMBAS 30-05-1995
2

dst.

*) Diisi hanya untuk Tenaga EKS THK-II

Setiap data wajib disiapkan dokumen berupa ijazah pendidikan terakhir

Keterangan pengisian :
1. Nomor Urut
2. NIK Tenaga Non ASN atau eks THK-II
3. Nomor KK Tenaga Non ASN atau eks THK-II
4. Nomor Peserta eks THK-II yang dimiliki pada tahun 2013
5. Status eks THK-II
6. Nama lengkap tanpa gelar
7. Kode lokasi tempat lahir setingkat kab/kota
8. Nama lokasi tempat lahir setingkat kab/kota
9. Tanggal lahir sesuai dengan format dd-mm-yyyy
10. Jenis kelamin dengan format P atau L
11. Kode pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau eks THK-II
12. Nama pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau eks THK-II
13. Nomor ijazah pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau eks THK-II
14. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau eks THK-II
15. Tanggal kelulusan pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau eks THK-II (sesuai dengan nomor ijazah yang digunakan)
16. Kode jabatan terakhir
17. Nama jabatan terakhir
18. Nomor SK jabatan
19. Tanggal tanda tangan pada SK jabatan
20. Tanggal awal kerja jabatan
21. Tanggal akhir kerja jabatan
22. Unit kerja penempatan Tenaga Non ASN atau eks THK-II (terakhir/saat ini)
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

JABATAN TERAKHIR
TANGGAL AWAL TANGGAL AKHIR UNIT KERJA
TANGGAL SK
NAMA NOMOR SK KERJA KERJA
(dd-mm-yyyy)
(dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy)
17 18 19 20 21 22

TENAGA KEBERSIHAN 800/18/BKD-A 01-04-2013 01-04-2013 29-08-2022 BKPSDMAD

SAMBAS, 2022

KEPALA DINAS/BADAN/SATUAN/KANTOR/CAMAT ….....................

…..................................................
NIP. ….................................