LAMPIRAN I

DAFTAR NAMA TENAGA NON ASN DI LINGKUNGAN INSTANSI PEMERINTAH

NAMA INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

TANGGAL JENIS
DATA EKS THK-II* TEMPAT LAHIR PENDIDIKAN TEAKHIR JABATAN TERAKHIR
LAHIR KELAMIN

No. NIK No. KK NAMA LENGKAP TANGGAL TANGGAL AKHIR UNIT KERJA
NAMA TANGGAL LULUS TANGGAL SK
NOMOR STATUS NAMA NOMOR AWAL KERJA KERJA
KODE (dd-mm-yyyy) (P/L) KODE NAMA SEKOLAH/PERGURU KODE NAMA NOMOR SK
PESERTA (kab/kota) IJAZAH
AN TINGGI (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

DINAS KESEHATAN
S1 LOMBOK TIMUR PADA
1 5203196505910001 520302190 BAIK RABIATUL 5203000000 LOMBOK TIMUR 25-05-1991 P 40 KEPERAWAT 0747/ STIKES MATARAM 22-10-2014 3012004 PERAWAT 814.4/163/ 19-04-2021 01-01-2021 31-12-2021 PUSKESMAS LEPAK
3180002 ADAWIYAH NERS/2014 KES/2021
AN + NERS KECAMATAN SAKRA
TIMUR

*)Diisi hanya untuk Tenaga EKS THK-II

Setiap data wajib disiapkan dokumen berupa ijazah pendidikan terakhir

Keterangan pengisian :
1 Nomor urut;
2 NIK Tenaga Non ASN atau Eks THK-II;
3 Nomor KK Tenaga Non ASN atau Eks THK-II;
4 Nomor Peserta Eks THK-II yang dimiliki pada tahun 2013
5 Status Eks THK-II;
6 Nama lengkap tanpa gelar;
7 Kode lokasi tempat lahir setingkat kab/kota;
8 Nama lokasi tempat lahir setingkat kab/kota;
9 Tanggal lahir sesuai dengan format dd-mm-yyyy;
10 Jenis kelamin dengan format P atau L;
11 Kode pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau Eks THK-II;
12 Nama pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau Eks THK-II;
13 Nomor ijazah pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau Eks THK-II;
14 Nama Sekolah / Perguruan Tinggi pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau Eks THK-II;
15 Tanggal kelulusan pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau Eks THK-II (sesuai dengan nomor ijazah yang digunakan);
16 Kode jabatan terakhir;
17 Nama jabatan terakhir;
18 Nomor SK jabatan terakhir;
19 Tanggal tanda tangan pada SK Jabatan terakhir;
20 Tanggal awal bekerja jabatan terakhir
21 Tanggal akhir bekerja jabatan terakhir
22 Unit kerja penempatan tenaga Non ASN atau Eks THK-II (terakhir/saat ini)

semua referensi yang digunakan dapat diunduk pada referensi BKN

LAMPIRAN II
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS THK-II

NAMA INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

TANGGAL SK TANGGAL AWAL KERJA TANGGAL AKHIR KERJA JABATAN TERAKHIR PEMBAYARAN
No. NIK Nomor SK INSTANSI PENEMPATAN UNIT KERJA PENEMPATAN PENANDA TANGAN SK
(dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) KODE NAMA (APBD/APBD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

DINAS KESEHATAN LOMBOK

814.4/163/ PEMERINTAH KABUPATEN TIMUR PADA PUSKESMAS
1 5203196505910001 KES/2021 19-04-2021 01-01-2021 31-12-2021 LOMBOK TIMUR LEPAK KECAMATAN SAKRA 3012004 PERAWAT Bupati APBD
TIMUR

DINAS KESEHATAN LOMBOK

814.4/168/ PEMERINTAH KABUPATEN TIMUR PADA PUSKESMAS
3 30-03-2020 01-01-2020 31-12-2020 3012004 PERAWAT Bupati APBD
KPSDM/2020 LOMBOK TIMUR LEPAK KECAMATAN SAKRA
TIMUR

DINAS KESEHATAN LOMBOK

484/814.4/4
PEMERINTAH KABUPATEN TIMUR PADA PUSKESMAS
4 00/KPSDM/ 10-07-2019 01-01-2019 31-12-2019 3012004 PERAWAT Bupati APBD
LOMBOK TIMUR LEPAK KECAMATAN SAKRA
2019 TIMUR

dst.

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja;
Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti Pembayaran Honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN untuk Instansi Pusat dan APBD untuk Instansi Daerah,
dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ketiga.

Keterangan pengisian :
1 Nomor urut;
2 NIK Tenaga Non ASN atau Eks THK-II;
3 Nomor SK Jabatan pada riwayat tersebut;
4 Tanggal SK Jabatan pada riwayat tersebut;
5 Tanggal awal kerja Jabatan pada riwayat tersebut;
6 Tanggal akhir kerja Jabatan pada riwayat tersebut;
7 Instansi penempatan pada riwayat tersebut;
8 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut;
9 Kode jabatan pada riwayat tersebut;
10 Nama jabatan pada riwayat tersebut;
11 Penanda tangan SK jabatan pada riwayat tersebut;
12 Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN untuk Instansi Pusat dan APBD untuk instansi Daerah, bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa,
baik individu maupun pihak ketiga
LAMPIRAN III
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS THK-II

NAMA TENAGA NON ASN : MUTIARA HIKMAH

TANGGAL SK TANGGAL AWAL KERJA TANGGAL AKHIR KERJA JABATAN TERAKHIR PEMBAYARAN
No. Nomor SK INSTANSI PENEMPATAN UNIT KERJA PENEMPATAN PENANDA TANGAN SK (APBD/APBD)
(dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) KODE NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan Pada
1 400/290/KES/XII/2014 12-12-2014 08-12-2014 31-12-2014 3003001 Bidan Kepala Dinas Kesehatan APBD
Lombok Timur Puskesmas Keruak
Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan Pada
2 188.45/122/KES/2015 26-02-2015 02-01-2015 31-12-2015 3003001 Bidan Kepala Dinas Kesehatan APBD
Lombok Timur Puskesmas Keruak
Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan Pada
3 800/69/KES/2016 30-07-2016 01-01-2016 31-12-2016 3003001 Bidan Kepala Dinas Kesehatan APBD
Lombok Timur Puskesmas Keruak
Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan Pada
800/112/KES/2017 02-01-2017 01-01-2017 31-12-2018 3003001 Bidan Kepala Dinas Kesehatan APBD
4 Lombok Timur Puskesmas Keruak
Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan Pada
318/814.4/277/KPSDM/2019 02-01-2019 01-01-2019 31-12-2019 3003001 Bidan Bupati APBD
5 Lombok Timur Puskesmas Keruak
Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan Pada
814.4/168/KPSDM/2020 30-03-2020 01-01-2020 31-12-2020 3003001 Bidan Bupati APBD
6 Lombok Timur Puskesmas Rensing
Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan Pada
814.4/161/KES/2021 04-01-2021 01-01-2021 31-12-2021 3003001 Bidan Bupati APBD
7 Lombok Timur Puskesmas Rensing
LAMPIRAN III
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS THK-II

NAMA TENAGA NON ASN : RINA OPTIANA

TANGGAL SK TANGGAL AWAL KERJA TANGGAL AKHIR KERJA JABATAN TERAKHIR PEMBAYARAN
No. Nomor SK INSTANSI PENEMPATAN UNIT KERJA PENEMPATAN PENANDA TANGAN SK
(dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) KODE NAMA (APBD/APBD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
DINAS KESEHATAN LOMBOK
PEMERINTAH KABUPATEN TIMUR PADA PUSKESMAS
1 585/814.4/481/KPSDM/2019 10-07-2019 01-01-2019 31-12-2019 3012004 PERAWAT Bupati APBD
LOMBOK TIMUR DENGGEN KELURAHAN
DENGGEN

DINAS KESEHATAN LOMBOK

PEMERINTAH KABUPATEN TIMUR PADA PUSKESMAS
2 814.4/168/KPSDM/2020 30-03-2020 01-01-2020 31-12-2020
LEPAK KECAMATAN SAKRA 3012004
PERAWAT Bupati APBD
LOMBOK TIMUR
TIMUR

DINAS KESEHATAN LOMBOK

PEMERINTAH KABUPATEN TIMUR PADA PUSKESMAS
3 814.4/163/KES/2021 19-04-2021 01-01-2021 31-12-2021 3012004 PERAWAT Bupati APBD
LOMBOK TIMUR LEPAK KECAMATAN SAKRA
TIMUR

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja;
Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti Pembayaran Honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN untuk Instansi Pusat dan APBD untuk Instansi Daerah,
dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ketiga.

Keterangan pengisian :
1 Nomor urut;
2 Nomor SK Jabatan pada riwayat tersebut;
3 Tanggal SK Jabatan pada riwayat tersebut;
4 Tanggal awal kerja Jabatan pada riwayat tersebut;
5 Tanggal akhir kerja Jabatan pada riwayat tersebut;
6 Instansi penempatan pada riwayat tersebut;
7 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut;
8 Kode jabatan pada riwayat tersebut;
9 Nama jabatan pada riwayat tersebut;
10 Penanda tangan SK jabatan pada riwayat tersebut;
11 Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN untuk Instansi Pusat dan APBD untuk instansi Daerah, bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa,
baik individu maupun pihak ketiga