Lampiran : 1

Nomor : 893.3/04/P2P/VII/2023
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Pemanggilan Peserta Pelatihan
Diabetes Mellitus Tipe 2 Secara Komprehensif Bagi Dokter di FKTP

KETENTUAN PELATIHAN
Pelatihan Diabetes Mellitus Tipe 2 Secara Komprehensif Bagi Dokter di FKTP
Tahun 2023

A. KETENTUAN UMUM
1. Peserta
a. Kriteria Peserta

1) Peserta bekerja di FKTP

2) Latar belakang pendidikan dokter
3) Memiliki STR
4) Menangani langsung pasien diabetes melitus di FKTP
5) Mendapatkan rekomendasi dari pimpinan unit kerja

6) Menandatangani surat pernyataan besedia mengikuti pelatihan

secara penuh sesuai jadwal

7) Menandatangani surat pernyataan bersedia mengerjakan segala

penugasan yang menjadi syarat kelulusan pelatihan ini
b. Jumlah peserta
Peserta pelatihan berjumlah 30 orang.

2. Untuk ketertiban administrasi, maka para calon peserta diwajibkan melakukan

pendaftaran secara online melalui website sipelamar.id paling lambat 2 hari
sebelum pelaksanaan pelatihan.
3. Semua peserta, wajib untuk Re-registrasi Kembali pada link berikut ini:

No Narahubung Link Re-Registrasi Group WA Ket.

1. Lalu Muhammad http://bapelkesmataram.or https://chat.whatsapp.
Fatwa Aulia .id/sipelamar com/KMaCkOgus4FF
(085624383770)
GU7K1YjK5l

4. Peserta diwajibkan untuk melakukan Re-registrasi online dan mengisi biodata sesuai
pada link registrasi di atas.
5. Setelah registrasi, peserta harus meng-klik link untuk bergabung ke WA group untuk
memudahkan penyampaian informasi dan koordinasi.
6. Pelaksanaan pelatihan selama 4 hari yang dilakukan secara klasikal di Hotel Lombok
Plaza
7. Pre dan Post test akan dilaksanakan secara online, untuk itu peserta harus menyiapkan
Laptop
8. Ketentuan Pakaian
a. Selama Pembukaan dan penutupan: Atasan kemeja putih lengan panjang dan
bawahan celana/rok panjang hitam, dan bagi yang berkerudung
berwarna hitam.
b. Kegiatan Pembelajaran klasikal : Menggunakan kemeja putih lengan panjang
dan bawahan celana/rok panjang hitam, dan bagi yang berkerudung
berwarna hitam.
9. Peserta wajib menyerahkan kelengkapan administrasi, yang meliputi :
a. Surat Tugas Asli yang sudah ditanda tangani dan distempel basah dari
unit kerja masing-masing sebanyak 2 (dua) lembar (Contoh Surat Tugas
Terlampir).
b. Membawa Bukti tiket PP bus/trevel/nota BBM, yang resmi sesuai (at-cost),
untuk peserta pulau sumbawa maksimal sesuai standar Biaya Masukan (SBM tahun
2023).
c. Surat Pernyataan Komitmen Bersedia Mengikuti Pelatihan (contoh terlampir)
d. Surat Pernyataan bersedia mengerjakan segala penugasan yang menjadi syarat
kelulusan pelatihan ini (contoh terlampir)
e. Menyiapkan File pdf Pas Foto berlatar merah di upload di link Re-Registrasi.

Berkas tersebut, agar dimasukkan ke dalam map yang sudah disediakan panitia
pada saat registrasi kecuali point e.
10. Hak Peserta selama pelatihan klasikal mendapatkan:
a. Uang Harian Diklat selama 4 hari
b. Transportasi (bukti nota bensin/tiket travel PP yang resmi)
c. Konsumsi selama pelatihan klasikal disediakan pada saat mulai
pelatihan yakni senin siang (Makan siang) sampai dengan berakhirnya
kegiatan pelatihan yakni kamis pagi (Sarapan)
d. Penginapan selama 3 malam di Hotel Lombok Plaza dengan ketentuan satu kamar dua
orang (twin sharing), untuk semua Peserta Check- in pada hari Senin Pkl.14.00
WITA dan Check-out pada hari Kamis Pkl. 12.00 WITA
11. Peserta tidak diperkenankan untuk membawa / mengajak keluarga.
12. Barang-barang berharga seperti laptop, handphone, perhiasan, dan lain-lain agar dapat
disimpan dengan baik karena kehilangan dalam bentuk apapun bukan menjadi tanggung
jawab panitia.
13. Peserta akan memperoleh sertifikat dengan mempertimbangkan kehadiran dan
penugasan yang diselesaikan.
14. Peserta yang tidak memenuhi kehadiran 95% dari keseluruhan jumlah jam
pelajaran dinyatakan tidak lulus dan tidak diberikan sertifikat.
15. Pendaftaran peserta melalui Aplikasi Sipelatdu, dipastikan penulisan biodata
di website sipelamar.id benar karena sebagai dasar untuk membuat
SERTIFIKAT.
16. Menerapkan protokol pencegahan penularan Covid-19 pada saat pelaksanaan pelatihan
dengan memakai masker, menjaga jarak antar individu minimal 1 meter selama
pelatihan, menjaga kebersihan diri yaitu dengan rutin mencuci tangan dan menjalankan
etika batuk/bersin, berpakaian sopan selama mengikuti kegiatan pelatihan
Lampiran : 2
Nomor : 893.3/04/P2P/VII/2023
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Pemanggilan Peserta Pelatihan
Diabetes Mellitus Tipe 2 Secara Komprehensif Bagi Dokter di FKTP

DAFTAR PESERTA PELATIHAN

DIABETES MELLITUS TIPE 2 SECARA KOMPREHENSIF BAGI DOKTER DI FKTP

No Tanggal Kegiatan Asal Peserta Jumlah

1. 24 s/d 27 Juli 2023 1. Kota Bima 2 Orang

2. Kab. Bima 3 Orang
3. Kab. Dompu 3 Orang
4. Kab. Sumbawa 3 Orang
5. Kab. Sumbawa Barat 3 Orang
6. Kab. Lombok Timur 5 Orang
7. Kab. Lombok Tengah 3 Orang
8. Kab. Lombok Barat 3 Orang
9. Kab. Lombok Utara 3 Orang
10. Kota Mataram 2 Orang

Jumlah Peserta 30 Orang

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPT BLUD PUSKESMAS RENSING
Jalan : TGH Ali Batu Desa Montong Beter Kecamatan Sakra Barat Kab. Lombok Timur
E-mail : puskesmasrensing2019@gmail.com Kode Pos : 83671

SURAT TUGAS
Nomor : 440/021/SPT/PKM.R/VII/2023

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Prov. NTB Nomor 893.3/04/P2P/VII/2023 perihal
Pemanggilan Peserta Pelatihan Diabetes Mellitus Tipe 2 Secara Komprehensif Bagi
Dokter di FKTP.

Memberi Tugas :

Nama : dr. YUSLIS HARLI SANJAYA

NIP : 19900216 202012 1 009
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I – (III/b)
Jabatan : Dokter Puskesmas Rensing

Untuk : 1. Sebagai peserta dalam kegiatan Pelatihan Diabetes Mellitus Tipe 2 Secara
Komprehensif Bagi Dokter di FKTP Tahun 2023 di Hotel Lombok Plaza Jl.
Pejanggik No.8 Mataram pada Tanggal 24 Juli sd 27 Juli 2023
2. Melaksanakan tugas dengan seksama dan penuh rasa tanggung jawab dan
melaporkan hasil kegiatan kepada Atasan.
3. Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Surat Perintah
ini dibebankan pada penyelenggara kegiatan pertemuan tersebut di atas.
4. Surat Perintah ini mulai berlaku pada tanggal 24 Juli sd 27 Juli 2023

Ditetapkan di Rensing
Pada Tanggal 20 Juli 2023

Kepala Puskesmas Rensing

HJ. MARHAMAH, S.Kep., Ners

NIP. 19660814 198703 2 010
 Contoh surat tugas peserta Pulau Sumbawa

Kop Surat Masing – masing

SURAT TUGAS
No.

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Prov. NTB Nomor 893.3/04/P2P/VII/2023 perihal
Pemanggilan Peserta Pelatihan Diabetes Mellitus Tipe 2 Secara Komprehensif Bagi
Dokter di FKTP.

Memberi Tugas :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Untuk : 1. Sebagai peserta dalam kegiatan Pelatihan Diabetes Mellitus Tipe 2 Secara
Komprehensif Bagi Dokter di FKTP Tahun 2023 di Hotel Lombok Plaza Jl.
Pejanggik No.8 Mataram pada Tanggal 24 Juli sd 27 Juli 2023
2. Melaksanakan tugas dengan seksama dan penuh rasa tanggung jawab dan
melaporkan hasil kegiatan kepada Atasan.
3. Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Surat Perintah
ini dibebankan pada penyelenggara kegiatan pertemuan tersebut di atas.
4. Surat Perintah ini mulai berlaku pada tanggal 23 Juli sd 27 Juli 2023

Ditetapkan di……………………
Pada Tanggal…………………..
Pejabat instansi/Kepala/Direktur….

Ttd dan Cap Nama Pejabat Instansi

NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPT BLUD PUSKESMAS RENSING
Jalan : TGH Ali Batu Desa Montong Beter Kecamatan Sakra Barat Kab. Lombok Timur
E-mail : puskesmasrensing2019@gmail.com Kode Pos : 83671

PERNYATAAN KOMITMEN PESERTA

PELATIHAN DIABETES MELLITUS TIPE 2 SECARA KOMPREHENSIF
BAGI DOKTER DI FKTP TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. YUSLIS HARLI SANJAYA
NIP : 19900216 202012 1 009
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I – (III/b)
Jabatan : Dokter Puskesmas Rensing
Unit Kerja : Puskesmas Rensing
Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Lombok Timur
Dengan ini berkomitmen untuk :
1. Mengerjakan segala penugasan yang menjadi syarat kelulusan pelatihan
Diabetes Mellitus Tipe 2 Secara Komprehensif Bagi Dokter di FKTP
Tahun 2023 yang diselenggarakan secara klasikal pada tanggal 24 Juli s/d
27 Juli 2023
2. Apabila dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas komitmen tersebut,
maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan komitmen ini dibuat dan ditanda tangani dengan
penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Rensing, 20 Juli 2023

Yang Membuat Pernyataan, Kepala Puskesmas Rensing

dr.YUSLIS HARLI SANJAYA HJ.MARHAMAH, S.Kep.,Ners

NIP. 19900216 202012 1 009
NIP. 19660814 198703 2 010
 CONTOH SURAT KOMITMEN BERSEDIA MENGIKUTI PELATIHAN

PERNYATAAN KOMITMEN PESERTA

PELATIHAN DIABETES MELLITUS TIPE 2 SECARA KOMPREHENSIF
BAGI DOKTER DI FKTP TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................
NIP : ........................................................
Pangkat/Golongan : ........................................................
Jabatan : ........................................................
Unit Kerja : ........................................................
Instansi : ........................................................
Dengan ini berkomitmen untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan pelatihan Diabetes Mellitus Tipe 2 Secara
Komprehensif Bagi Dokter di FKT Tahun 2023
2. Apabila dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas komitmen tersebut,
maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan komitmen ini dibuat dan ditanda tangani dengan
penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

..........................., ………………2023
Mengetahui,
Yang Membuat Pernyataan, Nama dan Jabatan Kepala Instansi

TTD TTD
Nama Lengkap Peserta dengan Gelar Nama Lengkap Peserta dengan Gelar
NIP .................................................. NIP ..................................................