KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN MAKASSAR
Jalan Moha No.59 Antang Makassar 90234
Telepon : 081142595959
Website : www.office.elibrarybbpkmks.or.id, E-mail : bbpkmakassar@yahoo.co.id

Nomor : PL.02.03/3/2199/2023 05 Juni 2023

Lampiran : 1 Berkas
Hal : Pemanggilan Peserta Pelatihan
Yth. (Daftar Undangan Terlampir)
Di – Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pelatihan Paliatif Kanker Bagi Tenaga

Kesehatan Angkatan II di Balai Besar Pelatihan Kesehatan (BBPK) Makassar dengan
metode Blended Learning. Maka dimohon kesediaan Bapak/Ibu menugaskan petugas
Kesehatan di wilayahnya sesuai dengan persyaratan yang di tetapkan dalam kurikulum
pelatihan, dan SDM yang belum pernah mengikuti pelatihan tersebut (ketentuan
peserta terlampir). Adapun rencana pelaksanaan pelatihan sebagai berikut :

JADWAL PELAKSANAAN DAN

NO ANGKATAN
TEMPAT PELAKSANAAN
- Tanggal 14 s.d 16 Juni 2023 (Distance Learning daring di tempat
masing – masing peserta) II (Dua)
1
- Tanggal 19 s.d 20 Juni 2023 (klasikal di BBPK Makassar)

Perlu kami sampaikan bahwa tidak diperkenankan untuk memberikan oleh-oleh, hadiah,
atau pemberian dalam bentuk apapun kepada seluruh jajaran BBPK Makassar. Apabila ada
penyimpangan atau pelanggaran kode etik oleh pegawai kami saat menerima layanan,
dapat melaporkannya ke Surel Pengaduan BBPK Makassar, pada link :
https://link.kemkes.go.id/multi/Links/lists/PengaduanBBPKMakassar dengan dilengkapi alat
bukti otentik (identitas pelapor akan dijamin kerahasiannya).

Untuk kelengkapan administrasi kiranya dapat mengisi dan upload file pada link:
https://forms.gle/BZKLHM8gUmQ7J5ux5

Untuk Informasi lebih lengkap dapat menghubungi Contact Person a.n. Asmawati Suddin,
S.Kep, Ners., M.Kep (Hp/WA: 085299215270) atau email : diklatekfung@gmail.com
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala Balai Besar Pelatihan Kesehatan Makassar,

Dede Mulyadi, SKM, M.Kes, CRMP

Tembusan:
1. Direktur Peningkatan Mutu Tenaga Kesehatan Kemenkes RI
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 1
Nomor : PL.02.03/3/2199/2023
Tanggal : 05 Juni 2023

Kepada Yth. :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jeneponto
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bantaeng
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Selayar
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sinjai
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bone

Kepala Balai Besar Pelatihan Kesehatan Makassar,

Dede Mulyadi, SKM, M.Kes, CRMP

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 2
Nomor : PL.02.03/3/2199/2023
Tanggal : 05 Juni 2023

DAFTAR ALOKASI PESERTA

PELATIHAN PALIATIF KANKER BAGI TENAGA KESEHATAN
ANGKATAN II

JUMLAH
NO KABUPATEN KETERANGAN
PESERTA

1 Kabupaten Jeneponto 5 Orang

2 Kabupaten Bantaeng 5 Orang Cek-In di BBPK Makassar:

Minggu, Tgl. 18 Juni 2023
3 Kabupaten Bulukumba 5 Orang
Cek-Out di BBPK Makassar:
Rabu, Tgl. 21 juni 2023
4 Kabupaten Selayar 5 Orang
Link Registrasi Peserta Angk.II :
5 Kabupaten Sinjai 5 Orang
https://forms.gle/zWzcKdUYwKn4MqaK8
6 Kabupaten Bone 5 Orang

Kepala Balai Besar Pelatihan Kesehatan Makassar,

Dede Mulyadi, SKM, M.Kes, CRMP

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 3
Nomor : PL.02.03/3/2199/2023
Tanggal : 05 Juni 2023

Persyaratan dan Ketentuan Peserta :

1. Persayaratan Peserta
Pelatihan Paliatif Kanker Bagi Tenaga Kesehatan dengan kriteria sebagai berikut:
a. PNS (Pegawai Negeri Sipil)
b. Dokter umum dan Perawat (Pendidikan Minimal D III Keperawatan) dan
pengalaman bekerja minimal 3 tahun
c. Belum pernah mengikuti pelatihan yang sama
d. Peserta terdiri dari tim yang terdiri dari :
- 1 orang yang terdiri dari Dinas Kesehatan Kabupaten (Dokter/perawat)
- 2 orang dari RS (dokter dan perawat)
- 2 orang dari puskesmas ( dokter dan perawat)

2. Kelengkapan Administrasi
a. Calon Peserta yang telah memiliki Surat Tugas atau telah masuk dalam daftar calon
peserta diharapkan untuk mengisi registrasi biodata melalui link Registrasi Peserta
sesuai dengan angkatan yang diikuti (link ada pada kolom alokasi peserta)
b. Mengupload File Surat Tugas yang telah ditandatangani dan stempel basah oleh
pimpinan pada link yang telah di share oleh panitia
c. Mengupload File Foto untuk sertifikat ukuran 4x6 cm dalam bentuk file PNG/JPEG,
file surat pernyataan pulsa (contoh terlampir) dan Foto Buku rekening pribadi yang
ada informasi No. rekening pada link yang telah di share oleh panitia atau di WA
Group Pelatihan

3. Ketentuan Pelatihan
a. Pembelajaran “Daring”/Virtual
- Peserta wajib mengikuti kegiatan pembelajaran secara distance learning
melalui zoom yang akan dikirimkan oleh Panitia BBPK Makassar melalui WA
Group
- Selama mengikuti kegiatan pembelajaran peserta memakai pakaian bebas rapih
dan pada saat kegiatan pembukaan dan penutupan memakai pakaian baju putih
dan rok/celana warna gelap dan bagi yang berjilbab menggunakan jilbab warna
hitam.
- Selama Pembelajaran daring, peserta wajib memastikan jaringan internet
stabil/dapat dijangkau ditempat masing masing dan wajib menggunakan laptop.
b. Pembelajaran “Klasikal”
- Membawa Surat Tugas yang telah ditandatangani oleh pimpinan dan di cap
basah serta surat pernyataan penerimaan pulsa yang sudah ditandatangani
(contoh sesuai format terlampir)
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 - Registrasi ulang peserta untuk Klasikal hadir di Balai Besar Pelatihan (BBPK)
Makassar Jl. Moha No. 59 Antang, Makassar pada :
Hari Minggu, Tgl. 18 Juni 2023 jam 14.00 – 19.00 WITA.
- Memakai pakaian bebas rapih dan pada saat pelaksanaan Praktek Lapangan
(PL) dan kegiatan penutupan pelatihan, peserta menggunakan pakaian baju
putih dan rok/celana warna gelap dan bagi yang berjilbab menggunakan jilbab
warna hitam
- Membawa kelengkapan pribadi berupa : Kartu BPJS/asuransi kesehatan lainnya
dan obat-obatan pribadi

4. Hak Peserta
1. Uang penggantian pulsa prabayar untuk pembelajaran daring sesuai ketentuan
yang berlaku
2. Uang harian diklat untuk pembelajaran klasikal sesuai ketentuan yang berlaku
3. Uang Harian 1 hari sebelum kegiatan klasikal dan 1 hari setelah kegiatan klasikal
dibuktikan dengan surat tugas peserta (khusus peserta dari luar kota Makassar)
4. Memperoleh penggantian transport dengan menyertakan bukti pengeluaran biaya
transport berupa kuitansi transport dari tempat kedudukan ke BBPK Makassar

Kepala Balai Besar Pelatihan Kesehatan Makassar,

Dede Mulyadi, SKM, M.Kes, CRMP

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP/NIK :

Instansi :

No. Hp :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar telah mengikuti Pelatihan

Paliatif Kanker Bagi Tenaga Kesehatan Angkatan II yang diselenggarakan oleh

Balai Besar Pelatihan Kesehatan (BBPK) Makassar pada tanggal 14 sd 16 Juni

2023 dengan metode Blended Learning melalui zoom meeting, menggunakan paket

data pribadi dan tidak menggunakan WIFI Kantor.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, (Asal Peserta), …… Juni 2023

(Jabatan Atasan Langsung) Yang membuat pernyataan,

(Ttd dan stempel basah instansi) (ttd peserta pelatihan)

……………………………………….. ………………………………………..
NIP. NIP.
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 PERNYATAAN KOMITMEN PESERTA
BLENDED LEARNING PELATIHAN PALIATIF KANKER BAGI TENAGA KESEHATAN
ANGKATAN II
DI BBPK MAKASSAR
TAHUN 2023

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

Nama : .........................................................................
NIP : .........................................................................
Pangkat/Golongan : .........................................................................
Jabatan : .........................................................................
Unit Kerja : .........................................................................
Instansi : .........................................................................

Dengan ini berkomitmen untuk :

1. Mengikuti seluruh tahapan rangkaian kegiatan Pelatihan Paliatif Kanker Bagi
Tenaga Kesehatan Angkatan II Balai Besar Pelatihan Kesehatan (BBPK) Makassar
Tahun 2023 yang diselenggarakan secara Blended Learning, mulai tanggal 14 s.d
16 Juni 2023 (daring) dan Tanggal 19 s.d 20 Juni 2023 (klasikal di BBPK Makassar)
2. Apabila dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas komitmen tesebut, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan komitmen ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh
kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

............................... Juni 2023

Mengetahui
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Yang membuat pernyataan, Kepala Puskesmas/RS,
 ------------------------------------ ----------------------------------------
Nip. Nip.

CONTOH SURAT TUGAS

KOP INSTANSI
SURAT TUGAS
NOMOR : ................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Instansi :
Memberikan tugas kepada :

No Nama yang Nip. Pangkat Jabatan Instansi

ditugaskan /Gol.
1
2
3
Dst.
Dalam rangka mengikuti Pelatihan Paliatif Kanker Bagi Tenaga Kesehatan
Angkatan II dengan metode Blended Learning pada :

Tanggal
Dokumen : 14
ini telah sd 16 Juni
ditandatangani 2023
secara (daring
elektronik di tempat
yang diterbitkan masing
oleh Balai – masing
Sertifikasi peserta)
Elektronik (BSrE), BSSN
 Tanggal : 18 sd 21 Juni 2023 (klasikal di BBPK Makassar)

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : (Kota Asal calon Peserta)

Pada tanggal : ..................................
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota.………

(Tanda tangan pejabat yang memberi tugas

dan Stempel Instansi)

Nama Pejabat
NIP.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………….
NIK : ………………..
Instansi : ………………..
Alamat : ………………..
No.HP : ………………..-

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bukti-bukti perjalanan (tiket dan transport) yang dikumpulkan pada kegiatan Pelatihan
Paliatif Kanker Bagi Tenaga Kesehatan Angkatan II di Balai Pelatihan Kesehatan Makassar
Klasikal tanggal 18 s.d 21 Juni 2023 adalah benar;
2. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembiayaan tersebut,
saya bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan kesalahan dan/atau
kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

, Juni 2023

Peserta,

Materai 10.000

( Sertifikasi
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai NamaElektronik
) (BSrE), BSSN
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)