SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 3836 /KPG.12.02– RSKK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. TINTIN FARIHATINI, M.Sc.P.H

NIP : 19660801 199403 2 008
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Direktur RSUD Kesehatan Kerja Provinsi Jawa Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa yang bersangkutan dibawah ini :

Nama : Willy Nugraha Slamet, AMK

NIP : 19890311 202321 1 001
Pangkat/Golongan : Pengatur/ II.c
Jabatan : Perawat Terampil
RSUD Kesehatan Kerja Provinsi Jawa Barat

Berdasarkan :
1. Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor : Kep.396/KPG.02/PPIK/2023 tanggal 31 Maret
2023 Tentang Pengangkatan Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja;
2. Surat Badan Kepegawaian Provinsi Jawa Barat Nomor : 1117/kpg.02/PPIK tanggal 28 April
2023 hal Perjanjian Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kinerja Di Lingkungan
Pemerintah Provinsi Jawa Barat Thaun 2023;
3. Surat Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Nomor : 8955/KPG.02/Sekre tanggal 4 Mei 2023
hal Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas.

Terhitung mulai tanggal 02 Mei 2023 sampai dengan sekarang telah nyata menjalankan tugas
sebagai Perawat Terampil di RSUD Kesehatan Kerja Provinsi Jawa Barat Jalan Raya
Rancaekek KM 27 No. 612 Nanjungmekar Rancaekek Kabupaten Bandung.

Demikian surat keterangan bekerja ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
dalam pengurusan Surat Izin Praktik (SIP).

Dikeluarkan di : Bandung
Pada tanggal : 15 Juni 2023

DIREKTUR
RSUD KESEHATAN KERJA
PROVINSI JAWA BARAT

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/E70DB523AB
E70DB523AB