PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANTARGADUNG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Palabuhanratu Km.24 Telepon : (0266)6328233
e-Mail:pkm bantargadung@yahoo.com Bantargadung- Kode Pos 43363

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 444 / / P3202121201 / IX /2023

Dasar : Berdasarkan peratuan mentri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang pusat
Kesehatan masyarakat didalamnya ada bidang UKP,maka Kepala UPTD
Puskesmas Bantargadung Kecamatan Bantargdaung Kab. Sukabumi dengan
ini

MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Rana Septriadi Amd.Kep
NIP/NRHL : 32.02.09.1301
Pangkat/Gol : HL
Jabatan : Prawat

Untuk : 1. Merujuk Pasien :

Hari : Selasa
Tanggal : 01 Maret 2023
Waktu : 13.00
Tempat : RSUD Sekarwangi

2. Melaksanakan tugas yang diberikan ini sebagai bagian yang tidak terpisahkan
dari keseluruhan tugas pokok dan fungsi pegawai yang bersangkutan yang
harus dilaksanakan sebaik – baiknya dengan penuh rasa tanggung jawab.
3. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam surat perintah
tugas ini akan di adakan perbaikan kembali.
Demikian agar surat tugas ini dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab, dan melaporkan kegiatan kepada atasan langsung.

Dikeluarkan di Bantargadung
Pada Tanggal, 01 Maret 2023
Ka. BLUD UPTD Puskesmas Bantargadung

Siska Santika, SKM

NIP. 198303162006041008

Sesuai dengan Tata naskas Dinas, Perbub No 50 Th 2019

 PEMERINTAH KABUPATEN Berangkat
SUKABUMIdari : UPTD Puskesmas Bantargadung
D I N A S K E S E H AKeT :ARSUD
N Sekarwangi
UPTD PUSKESMAS BANTARGADUNG Pada tanggal : 01 Maret 2023
BADAN LAYANAN UMUM DAERAHPuskesmas Bantargadung
Ka.UPTD
Jalan Palabuhanratu Km.24 Telepon (0266) 6328233
e-Mail :pkm_Bantargadung @yahoo.com. Bantargadung
Kode Pos 43363

Siska Santika, SKM

NIP. 198303162006041008
Tiba di : UPTD Puskesmas Bantargadung Berangkat dari : RSUD Sekarwangi
Ke : RSUD Sekarwangi Ke: UPTD Puskesmas Bantargadung
Pada tanggal : 01 Maret 2023 Pada tanggal : 01 Maret 2023

.......................................................... ..........................................................
NIP. NIP.
Ka. UPTD Puskesmas Bantargadung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya

Siska Santika, SKM

NIP. 198303162006041008
Catatan lain-lain :

PERHATIAN :
PKK yang memberikan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengsahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealfaannya.
Lampiran : ................................................
Kode No : ................................................
Nomor : 444/ /P3202121201/ IX /2023
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
Dikeluarkan di
Pejabat yang berwenang memberi : Ka. UPTD Puskesmas Bantargadung Bantargadung
1
perintah
Pejabat yang diberi perintah
2 Nama : Rana Septriadi Amd.Kep
NIP/NRBHL/NRPHL/NRGHL/NRUHL : 32.02.09.1301
a. Pangkat dan gol. Ruang Gaji a. HL
3 b. Jabatan/Instansi b. Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud perjalanan dinas Merujuk Pasien
5 Alat angkut yang dipergunakan
a. Tempat berangkat : UPTD Puskesmas Bantargadung
6
b. Tempat tujuan : RSUD Sekarwangi
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari
7 b. Tanggal berangkat b. 01 Maret 2023
c. Tanggal harus kembali c. 01 Maret 2023
Pengikut : -
8
Nama
Pembebanan anggaran
9 a. Instansi a. -
b. Mata Anggaran b. -
10 Keterangan lain-lain -
Pada Tanggal, 01 Maret 2023
Ka. UPTD Puskesmas Bantargadung

Siska Santika, SKM

NIP. 198303162006041008

Sesuai dengan Tata naskas Dinas, Perbub No 50 Th 2019