PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah KabupatenTulang Bawang Barat
Kecamatan Tulang Bawang Tengah KodePos 34594

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/8062/II.02.8/TUBABA/2023

Dasar : BPJS Kesehatan Cabang Metro No. 1072/XIII-07/0923 Tanggal 05 September 2023
Undangan Kegiatan Monitoring dan Evaluasi Kapitasi Berbasis Kinerja (KBK) Wilayah KC Metro

Dengan ini memerintahkan :

NO NAMA/ NIP Pangkat/ Gol. Jabatan

LISDALINA,S.ST.M.Kes Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap
1 Pembina Utama Muda / IV c
NIP. 196907031990032005 Mampu Poned Sukajaya

Untuk Melakukan :
1. Perjalanan Dinas dalam Kegiatan Monitoring dan Evaluasi Kapitasi Berbasis Kinerja (KBK) Wilayah
KC Metro di Horisson Hotel Bandar Lampung
2. Surat Perintah Tugas ini berlaku mulai tanggal : 13 September 2023
3. Segala biaya yang timbul akibat terbitnya surat perintah ini dibebankan pada Anggaran
UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu
4. Melaporkan hasil perjalanan Dinas Kepada Kepala Dinas Kesehatan Tulang Bawang Barat

Ditetapkan di : Sukajaya
Pada Tanggal : 13 September 2023

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tulang Bawang Barat

MAJRIL, S.Kep, Ns, MM

Pembina TK I
NIP. 19740713 199602 1 001
SKPD : 1-02.0-00.0-00.01.004 Lembar Ke :
UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned Suka Jaya Kode No :
Nomor : 090/8063/II.02.8/TUBABA/2023

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 800/8062/II.02.8/TUBABA/2023, Tanggal : 13 September 2023

1 Kuasa Pengguna Anggaran LISDALINA,S.ST.M.Kes

Nama / NIP Pegawai yang Melaksanakan

2 LISDALINA,S.ST.M.Kes/NIP. 196907031990032005
Perjalanan Dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. Pembina Utama Muda / IV c

b. Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned

b. Jabatan
Sukajaya

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Kegiatan Monitoring dan Evaluasi Kapitasi Berbasis Kinerja

4 Maksud Perjalanan Dinas
(KBK) Wilayah KC Metro

5 Alat Angkut Yang di Pergunakan Kendaraan Roda Empat

6 a. Tempat Berangkat UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned Sukajaya

b. Tempat Tujuan Horisson Hotel Bandar Lampung

7 a. Lamanya Perjanan Dinas 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal Berangkat 13 September 2023

c. Tanggal Harus Kembali 13 September 2023

8 Pengikut

No Nama / NIP Tanggal Lahir Keterangan

9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned Sukajaya

b. Nomor Sub Kegiatan b. 1-02.02.2.02.033

c. Nomor Rekening c. 5.1.02.99.99.9999

10 Keterangan Lain -Lain

Di Keluarkan di : Sukajaya
Tanggal : 13 September 2023

Kuasa Pengguna Anggaran

LISDALINA,S.ST.M.Kes
NIP. 196907031990032005
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Rawat Inap
Mampu Poned Sukajaya
Ke : Horisson Hotel Bandar Lampung
Pada Tanggal : 13 September 2023
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tulang Bawang Barat

(MAJRIL, S.Kep, Ns, MM)

NIP. 19740713 199602 1 001

II. Tiba di : Horisson Hotel Bandar Lampung Berangkat dari : Horisson Hotel Bandar Lampung
Pada Tanggal : 13 September 2023 Ke : UPTD Puskesmas Rawat Inap
Mampu Poned Sukajaya
Pada Tanggal : 13 September 2023
BPJS Kesehatan Cabang Metro BPJS Kesehatan Cabang Metro

( ) ( )

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : UPTD Puskesmas Rawat Inap Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Mampu Poned Sukajaya tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : 13 September 2023 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat - singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

LISDALINA,S.ST.M.Kes LISDALINA,S.ST.M.Kes
NIP. 19690703 199003 2 005 NIP. 19690703 199003 2 005

VII. Catatan Lain - Lain

VIII.PERHATIAN :
Pejabat pengguna anggaran yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan keuangan daerah apa bila daerah menderita kerugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.