PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOREJO II
Jl. Plantungan. No.10 Ds. Ngadiwarno KP.51363 Phon. (0294) 452104
SUKOREJO-KENDAL Email : Puskskrj02@gmail.com

Lembar ke:
Nomor : 090/ / Pkm Skj II/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi dr. Iwan Cahja Basuki

perintah
2 Nama Pegawai yang diperintah Wasitatun,S.S.T.Keb
3 a. Pangkat dan Golongan menurut a. Penata Tk I / III d
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan b. Bidan Koordinator Puskesmas
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan lapangan bumil Kurang Energi
Kronik, Anemia, Bumil Risti, Bayi Berat Lahir
Rendah dan bayi balita dengan masalah Gizi
5 Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan umum
6 a. Tempat berangkat a) Puskesmas Sukorejo II
b. Tempat tujuan b) Desa Tampingwinarno
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 16 Oktober 2023
c. Tanggal harus kembali c 16 Oktober 2023
8 Pengikut :
1. Tri Sulistyowat,A.Md.Keb
2. Haryanto,A.Md.Kep
3. Supri Ayu Fajar K,A.Md.Keb

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Sukorejo II
b. Mata Anggaran b. APBD Kab. Kendal (DAK BOK 2023)
10 Keterangan Lain-Lain

Ditetapkan di : Sukorejo
Pada tanggal : 16 Oktober 2023
Kepala Puskesmas Sukorejo II

dr. Sulasih
NIP: 19740716 200801 2 006
 SPPD No. : 090/ /Pkm SkjII/2023
Berangkat dari : Puskesmas Sukorejo II
Pada tanggal : 16 Oktober 2023
Ke : Desa Tampingwinarno
Kepala Puskesmas Sukorejo II

dr. Sulasih
NIP: 19740716 200801 2 006

Tiba di : Desa Tampingwinarno Berangkat dari : Desa Tampingwinarno

Pada Tanggal : 16 Oktober 2023 Ke : Puskesmas Sukorejo II
Kepala : Pada Tanggal : 16 Oktober 2023
Kepala :

I. Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

II. Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Sukorejo II

Pada tanggal : 16 Oktober 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilaksanakan
atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala Puskesmas Sukorejo II

dr. Sulasih
NIP: 19740716 200801 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOREJO II
Jl. Plantungan. No.10 Ds. Ngadiwarno KP.51363 Phon. (0294) 452104
SUKOREJO-KENDAL Email : Puskskrj02@gmail.com

Lembar ke :
Nomor : 090/ Pkm Skj II/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi dr. Iwan Cahja Basuki

perintah
2 Nama Pegawai yang diperintah Wasitatun,S.S.T.Keb
3 a. Pangkat dan Golongan menurut a. Penata / III c
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan b. Bidan Koordinator Puskesmas
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Edukasi bimbingan perkawinan /
konseling Pranikah dan skrining calon pengantin
5 Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan umum
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sukorejo II
b.Tempat tujuan b. Balai Desa Ngadiwarno
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b.5 September 2023
c. Tanggal harus kembali c 5 September 2023
8 Pengikut :

9 Pembebanan Anggaran
c. Instansi c. Puskesmas Sukorejo II
d. Mata Anggaran d. APBD Kab. Kendal (DAK BOK 2022)
10 Keterangan Lain-Lain

Ditetapkan di : Sukorejo
Pada tanggal : 5 September 2023
Kepala Puskesmas Sukorejo II

dr. Iwan Cahja Basuki

NIP: 19750112200801 1007
 SPPD No. :
Berangkat dari : Puskesmas Sukorejo II
Pada tanggal : 5 September 2023
Ke :Desa Ngadiwarno
Kepala Puskesmas Sukorejo II

dr. Iwan Cahja Basuki

NIP: 19750112200801 1007

Tiba di : Desa Ngadiwarno Berangkat dari : Desa Ngadiwarno

Pada Tanggal : 5 September 2023 Ke : Puskesmas Sukorejo II
Kepala : Pada Tanggal : 5 September 2023
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

VI. Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

VII. Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

VIII. Tiba kembali di : Puskesmas Sukorejo II

Pada tanggal : 5 September 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilaksanakan
atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala Puskesmas Sukorejo II

dr. Iwan Cahja Basuki

NIP: 19750112200801 1007
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOREJO II
Jl. Plantungan. No.10 Ds. Ngadiwarno KP.51363 Phon. (0294) 452104
SUKOREJO-KENDAL Email : Puskskrj02@gmail.com
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOREJO II
Jl. Plantungan. No.10 Ds. Ngadiwarno KP.51363 Phon. (0294) 452104
SUKOREJO-KENDAL Email : Puskskrj02@gmail.com

Lembar ke :
Nomor : 090/ Pkm Skj II/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi dr. Iwan Cahja Basuki

perintah
2 Nama Pegawai yang diperintah Wasitatun,S.S.T.Keb
3 d. Pangkat dan Golongan menurut c. Penata / III c
PP No. 6 Tahun 1997
e. Jabatan d. Bidan Koordinator Puskesmas
f. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kelas Ibu Hamil
5 Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan umum
6 b. Tempat berangkat c. Puskesmas Sukorejo II
b.Tempat tujuan d. Balai Desa Harjodowo
7 d. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
e. Tanggal berangkat b.21 Juni 2023
f. Tanggal harus kembali c 21 Juni 2023
8 Pengikut :
a. drg. Lelly Yustri Anita

b. Rina Wijayanti,Amd.Keb

9 Pembebanan Anggaran
e. Instansi e. Puskesmas Sukorejo II
f. Mata Anggaran f. APBD Kab. Kendal (DAK BOK 2022)
10 Keterangan Lain-Lain

Ditetapkan di : Sukorejo
Pada tanggal : 21 Juni 2023
Kepala Puskesmas Sukorejo II

dr. Iwan Cahja Basuki

NIP: 19750112200801 1007
 SPPD No. :
Berangkat dari : Puskesmas Sukorejo II
Pada tanggal : 21 Juni 2023
Ke : Desa Harjodowo
Kepala Puskesmas Sukorejo II

dr. Iwan Cahja Basuki

NIP: 19750112200801 1007

Tiba di : Desa Harjodowo Berangkat dari : Desa Harjodowo

Pada Tanggal : 21 Juni 2023 Ke : Puskesmas Sukorejo II
Kepala : Pada Tanggal : 21 Juni 2023
Kepala :

IX. Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

X. Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

XI. Tiba di : Berangkat dari :

: Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

XII. Tiba kembali di : Puskesmas Sukorejo II

Pada tanggal : 21 Juni 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilaksanakan
atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala Puskesmas Sukorejo II

dr. Iwan Cahja Basuki

NIP: 19750112200801 1007