SPPD

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOMORO
Jalan Raya Maospati - Magetan Bulu Kec. Sukomoro Kode Pos 63391
Telp. 0351 - 893445
E-mail. sukomoro.pusk@gmail.com
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS
1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKOMORO
2. a. Nama Pegawai yang Diperintahkan

A.Sri Astuti, A.Md.Kep
b. NIP 198011252006042014
3. a. Pangkat dan golongan ruang a. Penata / III c
b. Jabatan b. Bendahara Penerimaan Pembantu UPTD Puskesmas
Sukomoro
c. Instansi c. UPTD Puskesmas Sukomoro
d. d.
Tingkat Menurut Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Menyetorkan Laporan Retribusi Puskesmas ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Magetan
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua AE 2913 NB

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sukomoro
b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari
b. Tanggal berangkat b. 10 Mei 2021
c. Tanggal harus kembali c. 10 Mei 2021
8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b. APBD
9. Keterangan lain - lain
Dikeluarkan di : Sukomoro
Pada tanggal 10 Mei 2021
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS SUKOMORO
dr. SISWIYANTINING WIKANTI

NIP. 19610401 198903 2 002
I. Berangkat dari : Puskesmas Sukomoro
Ke : Dinkes Kabupaten Magetan
Pada Tanggal 10 Mei 2021
KEPALA UPTD
PUSKESMAS SUKOMORO

NIP. 19610401 198903 2 002
II. Tiba di : Dinkes Kabupaten Magetan Berangkat dari : Dinkes Kabupaten Magetan
Pada tanggal 10 Mei 2021 Ke : Puskesmas Sukomoro
Kepala Subbag Keuangan Kepala Subbag Keuangan
SURATMI SURATMI
NIP.19730323 199803 2 005 NIP.19730323 199803 2 005
III Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Pada tanggal
Kepala Kepala
IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala
V Tiba kembali di : Puskesmas Sukomoro Telah Diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat keduduka10 Mei 2021 tersebut dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS SUKOMORO UPTD PUSKESMAS SUKOMORO
dr. SISWIYANTINING WIKANTI dr. SISWIYANTINING WIKANTI

NIP. 19610401 198903 2 002 NIP. 19610401 198903 2 002
VI CATATAN LAIN-LAIN
VII PERHATIAN :
PA/KPA yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan –
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOMORO
Telp. 0351 - 893445
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

b. NIP 198011252006042014
Sukomoro
d. d.


b. Tanggal berangkat b. 14 Juni 2021
c. Tanggal harus kembali c. 14 Juni 2021
Pada tanggal 14 Juni 2021


NIP. 19610401 198903 2 002
Pada Tanggal 14 Juni 2021
KEPALA UPTD
PUSKESMAS SUKOMORO

NIP. 19610401 198903 2 002
Pada tanggal 14 Juni 2021 Ke : Puskesmas Sukomoro
Pada tanggal 14 Juni 2021
SURATMI SURATMI
NIP.19730323 199803 2 005 NIP.19730323 199803 2 005
Pada tanggal Ke
Pada tanggal
Kepala Kepala

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala
(tempat keduduka14 Juni 2021 tersebut dilakukan atas perintahnya dan semata-mata


NIP. 19610401 198903 2 002 NIP. 19610401 198903 2 002
VII PERHATIAN :
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOMORO
Telp. 0351 - 893445
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

b. NIP 198011252006042014
Sukomoro
d. d.


b. Tanggal berangkat b. 12 Juli 2021
c. Tanggal harus kembali c. 12 Juli 2021
Pada tanggal 12 Juli 2021


NIP. 19610401 198903 2 002
Pada Tanggal 12 Juli 2021
KEPALA UPTD
PUSKESMAS SUKOMORO

NIP. 19610401 198903 2 002
Pada tanggal 12 Juli 2021 Ke : Puskesmas Sukomoro
Pada tanggal 12 Juli 2021
SURATMI SURATMI
NIP.19730323 199803 2 005 NIP.19730323 199803 2 005
Pada tanggal Ke
Pada tanggal
Kepala Kepala

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala
(tempat keduduka12 Juli 2021 tersebut dilakukan atas perintahnya dan semata-mata


NIP. 19610401 198903 2 002 NIP. 19610401 198903 2 002
VII PERHATIAN :
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOMORO
Telp. 0351 - 893445
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

b. NIP 198011252006042014
Sukomoro
d. d.


b. Tanggal berangkat b. 09 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 09 Agustus 2021
Pada tanggal 09 Agustus 2021


NIP. 19610401 198903 2 002
Pada Tanggal 09 Agustus 2021
KEPALA UPTD
PUSKESMAS SUKOMORO

NIP. 19610401 198903 2 002
Pada tanggal 09 Agustus 2021 Ke : Puskesmas Sukomoro
SURATMI SURATMI
NIP.19730323 199803 2 005 NIP.19730323 199803 2 005
Pada tanggal Ke
Pada tanggal
Kepala Kepala

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala
(tempat keduduka09 Agustus 2021 tersebut dilakukan atas perintahnya dan semata-mata


NIP. 19610401 198903 2 002 NIP. 19610401 198903 2 002
VII PERHATIAN :
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOMORO
Telp. 0351 - 893445
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

b. NIP 198011252006042014
Sukomoro
d. d.


b. Tanggal berangkat b. 23 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 23 Agustus 2021


NIP. 19610401 198903 2 002
Pada Tanggal 23 Agustus 2021
KEPALA UPTD
PUSKESMAS SUKOMORO

NIP. 19610401 198903 2 002
Pada tanggal 23 Agustus 2021 Ke : Puskesmas Sukomoro
SURATMI SURATMI
NIP.19730323 199803 2 005 NIP.19730323 199803 2 005
Pada tanggal Ke
Pada tanggal
Kepala Kepala

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala
(tempat keduduka23 Agustus 2021 tersebut dilakukan atas perintahnya dan semata-mata


NIP. 19610401 198903 2 002 NIP. 19610401 198903 2 002
VII PERHATIAN :
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOMORO
Telp. 0351 - 893445
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

Yulia Susilowati, Amd. Keb
b. NIP 19850705 201704 2 008
3. a. Pangkat dan golongan ruang a. Pengatur Tk I / II d

b. Jabatan
b. Bidan Terampil

d. d.
4. Maksud Perjalanan Evaluasi Pelaksanaan Survei Kepuasan Masyarakat secara
Elektronik pada Semester II ( Juli - Oktober ) serta
Pembuatan Dokumen Tahun 2022
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua AE 2112 RI


b. Tanggal berangkat b. 21 November 2022
c. Tanggal harus kembali c. 21 November 2022
Pada tanggal 21 November 2022


NIP. 19610401 198903 2 002
Pada Tanggal 21 November 2022
KEPALA UPTD
PUSKESMAS SUKOMORO

NIP. 19610401 198903 2 002
Pada tanggal 21 November 2022 Ke : Puskesmas Sukomoro
Pada tanggal 21 November 2022
Kepala Sub Koordinator Kepala Sub Koordinator
Perencanaan Evaluasi dan Pelaporan Perencanaan Evaluasi dan Pelaporan
Dian Yusticarini, SKM Dian Yusticarini, SKM

NIP.19820125 200604 2 023 NIP.19820125 200604 2 023
Pada tanggal Ke
Pada tanggal
Kepala Kepala

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala
(tempat kedudukan) 21 November 2022 tersebut dilakukan atas perintahnya dan semata-mata


NIP. 19610401 198903 2 002 NIP. 19610401 198903 2 002
VII PERHATIAN :
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOMORO
Telp. 0351 - 893445
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

2. a. Nama Pegawai yang Diperintahkan Ariana, Amd. Kep
b. NIP 19850705 201704 2 008
3. a. Pangkat dan golongan ruang a.

b. Jabatan b.

d. d.
4. Maksud Perjalanan Melakukan Pelacakan Kematian Ibu dan Bayi Di RS dr.
Sayidiman Magetan


Pada tanggal : 19 Mei 2023


NIP. 19610401 198903 2 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOMORO
Telp. 0351 - 893445
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

2. a. Nama Pegawai yang Diperintahkan Yulia Susilowati, Amd. Keb
b. NIP 19850705 201704 2 008
3. a. Pangkat dan golongan ruang a. Pengatur Tk I / II d

b. Jabatan b. Bidan Terampil

d. d.
4. Maksud Perjalanan Melaksanakan Kegiatan Pelacakan dan pelaporan
kematian dan pelaksanaan otopsi verbal kematian Ibu dan
Bayi/balita


Pada tanggal : 19 Mei 2023


NIP. 19610401 198903 2 002
: RS dr. Sayidiman
Ke
Kabupaten Magetan
Pada Tanggal 19 Mei 2023
KEPALA UPTD
PUSKESMAS SUKOMORO

NIP. 19610401 198903 2 002
II. Tiba di : RS dr. Sayidiman Berangkat dari : RS dr. Sayidiman
Kabupaten Magetan Kabupaten Magetan
Pada tanggal 19 Mei 2023 Ke : Puskesmas Sukomoro
Koordinator PONEK Koordinator PONEK
RS dr. Sayidiman Kabupaten Magetan RS dr. Sayidiman Kabupaten Magetan
Ni Putu Lies H S K, Amd. Keb Ni Putu Lies H S K, Amd. Keb

NIP . 19770501 200312 2 009 NIP . 19770501 200312 2 009
Pada tanggal Ke
Pada tanggal
Kepala Kepala

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala
V Tiba kembali di : Puskesmas Sukomoro Telah Diperiksa, dengan keterangan bahwa

(tempat kedudukan) 19 Mei 2023 perjalanan tersebut dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang

NIP. 19610401 198903 2 002 NIP. 19610401 198903 2 002
VII PERHATIAN :
PA/KPA yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan – peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaan.

SPPD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPPD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

SURAT PERJALANAN DINAS

1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKOMORO

2. a. Nama Pegawai yang Diperintahkan

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua AE 2913 NB

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan

9. Keterangan lain - lain

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. SISWIYANTINING WIKANTI

dr. SISWIYANTINING WIKANTI

IV. Tiba di : Berangkat dari :

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. SISWIYANTINING WIKANTI dr. SISWIYANTINING WIKANTI

SURAT PERJALANAN DINAS

1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKOMORO

2. a. Nama Pegawai yang Diperintahkan

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua AE 2913 NB

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan

9. Keterangan lain - lain

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. SISWIYANTINING WIKANTI

dr. SISWIYANTINING WIKANTI

IV. Tiba di : Berangkat dari :

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. SISWIYANTINING WIKANTI dr. SISWIYANTINING WIKANTI

SURAT PERJALANAN DINAS

1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKOMORO

2. a. Nama Pegawai yang Diperintahkan

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua AE 2913 NB

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan

9. Keterangan lain - lain

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. SISWIYANTINING WIKANTI

dr. SISWIYANTINING WIKANTI

IV. Tiba di : Berangkat dari :

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. SISWIYANTINING WIKANTI dr. SISWIYANTINING WIKANTI

SURAT PERJALANAN DINAS

1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKOMORO

2. a. Nama Pegawai yang Diperintahkan

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua AE 2913 NB

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan

9. Keterangan lain - lain

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. SISWIYANTINING WIKANTI

dr. SISWIYANTINING WIKANTI

IV. Tiba di : Berangkat dari :

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. SISWIYANTINING WIKANTI dr. SISWIYANTINING WIKANTI

SURAT PERJALANAN DINAS

1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKOMORO

2. a. Nama Pegawai yang Diperintahkan

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua AE 2913 NB

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan

9. Keterangan lain - lain

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. SISWIYANTINING WIKANTI

dr. SISWIYANTINING WIKANTI

IV. Tiba di : Berangkat dari :

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. SISWIYANTINING WIKANTI dr. SISWIYANTINING WIKANTI

SURAT PERJALANAN DINAS

1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKOMORO

b. NIP 19850705 201704 2 008