PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS KLOTOK
Jl. Raya Klotok No. 542 Telp. 03568810191
e-mail : puskesmas.klotok@gmail.com
TUBAN ( 62382 )

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /414.102.30/BOK PKM KLOTOK/2023

1. Pejabat berwenang yang memberi Kepala UOBF Puskesmas Klotok

perintah

2. Nama / NIP Pegawai yang a) Nama : Muhammad Nur Kholidin, S.Kep.,Ns

diperintahkan Perjalanan Dinas b) NIP : 199209062 022211 002

3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari

a. a. Jabatan : Perawat Ahli Pertama
pegawai yang diperintahkan b. b. Pangkat dan Golongan : X

4. Maksud Perjalanan Dinas Pembinaan dan pemeriksaan kesehatan pekerja

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Sepeda Motor

a. Dari : UOBF Puskesmas Klotok
a. Tempat berangkat
6.
b. Ke : UD. MITRA USAHA Dusun Gisik
b. Tempat tujuan
Desa Klotok
a. Lama Perjalanan Dinas a. Selama : 1 (satu) hari
7. b. Tanggal berangkat b. Dari Tanggal : 27 September 2023
c. Tanggal harus kembali c. s/d tanggal : 27 September 2023

8. Pembebanan Anggaran :
Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
a. Instansi
Kabupaten Tuban
b. Kode Rekening
a. 5.1.02.04.01.0003

9. Keterangan Lain-lain -

Tuban, 25 September 2023

KEPALA UOBF PUSKESMAS KLOTOK

dr. H. ARDI RINIPTO

NIP. 19760720 201201 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS KLOTOK
Jl. Raya Klotok No. 542 Telp. 03568810191
e-mail : puskesmas.klotok@gmail.com
TUBAN ( 62382 )

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /414.103.016/BOK PKM KLOTOK/2023

1. Pejabat berwenang yang Kepala UOBF Puskesmas Klotok

memberi perintah

2. Nama / NIP Pegawai yang a. Nama : Evi Nur’aini, A.Md.Keb

diperintahkan Perjalanan Dinas b. NIP : -

3. Jabatan, Pangkat dan Golongan a. Jabatan : Tenaga Bidan

dari pegawai yang diperintahkan b. Pangkat dan Golongan : -

4. Maksud Perjalanan Dinas Pembinaan dan pemeriksaan kesehatan pekerja

Alat Angkutan yang
5. Sepeda Motor
dipergunakan
a. Dari : UOBF Puskesmas Klotok
a. Tempat berangkat
6.
b. Ke : UD. MITRA USAHA Dusun Gisik
b. Tempat tujuan
Desa Klotok
a. Lama Perjalanan Dinas a. Selama : 1 (satu) hari
7. b. Tanggal berangkat b. Dari Tanggal : 27 September 2023
c. Tanggal harus kembali c. s/d tanggal : 27 September 2023

8. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten Tuban
b. Kode Rekening
5.1.02.04.01.0003

9. Keterangan Lain-lain -

Tuban, 25 September 2023

KEPALA UOBF PUSKESMAS KLOTOK

dr. H. ARDI RINIPTO

NIP. 19760720 201201 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS KLOTOK
Jl. Raya Klotok No. 542 Telp. 03568810191
e-mail : puskesmas.klotok@gmail.com
TUBAN ( 62382 )

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /414.103.016/BOK PKM KLOTOK/2023

1. Pejabat berwenang yang Kepala UOBF Puskesmas Klotok

memberi perintah

2. Nama / NIP Pegawai yang c. Nama : Bambang Junaedi, A.Md.Kep.

diperintahkan Perjalanan Dinas d. NIP : 19790820 201211 001

3. Jabatan, Pangkat dan Golongan c. Jabatan : Perawat Pelaksana

dari pegawai yang diperintahkan d. Pangkat dan Golongan : Penata Muda/ III A

4. Maksud Perjalanan Dinas Pembinaan dan pemeriksaan kesehatan pekerja

Alat Angkutan yang
5. Sepeda Motor
dipergunakan
c. Dari : UOBF Puskesmas Klotok
c. Tempat berangkat
6.
d. Ke : UD. MITRA USAHA Dusun Gisik
d. Tempat tujuan
Desa Klotok
d. Lama Perjalanan Dinas d. Selama : 1 (satu) hari
7. e. Tanggal berangkat e. Dari Tanggal : 27 September 2023
f. Tanggal harus kembali f. s/d tanggal : 27 September 2023

8. Pembebanan Anggaran :
c. Instansi Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten Tuban
d. Kode Rekening
5.1.02.04.01.0003

9. Keterangan Lain-lain -

Tuban, 25 September 2023

KEPALA UOBF PUSKESMAS KLOTOK

dr. H. ARDI RINIPTO

NIP. 19760720 201201 1 001

Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) : UOBF Puskesmas Klotok
 Pada Tanggal : 27 September 2023
Ke : UD. MITRA USAHA
Dusun Gisik Desa Klotok

Kepala UOBF Puskesmas Klotok

dr. H. ARDI RINIPTO

NIP. 19760720 201201 1 001
I. Tiba di : UD. MITRA USAHA Berangkat dari : UOBF Puskesmas Klotok
Dusun Gisik Desa Klotok Ke : UD. MITRA USAHA
Pada Tanggal : 27 September 2023 Dusun Gisik Desa Klotok
Pada Tanggal : 27 September 2023

Mengetahui Mengetahui
Kepala Desa Klotok Kepala Desa Klotok

SUHARTOYO. S.Sos.I SUHARTOYO. S.Sos.I

II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Kepala Desa Kepala Desa

......................................... .......................................

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Kepala Desa Kepala Desa

......................................... ........................................

IV. Tiba kembali di : 27 September 2023 Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa
(Tempat Kedudukan) : UOBF Puskesmas Klotok perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Kepala UOBF Puskesmas Klotok Kepala UOBF Puskesmas Klotok

dr. H. ARDI RINIPTO dr. H. ARDI RINIPTO

NIP. 19760720 201201 1 001 NIP. 19760720 201201 1 001