PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS KESEHATAN
PUKESMAS GONDOSARI
Jl. Rahtawu Raya No. 03 Kode Pos 59354
Telp (0291) 433101
Email : puskgondosari@gmail.com

Lampiran Surat Perintah Tugas

Tanggal : 24 Juli 2023
Nomor : / / 11.05.14/ 2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Gondosari

2 Nama Pegawai DINI WULANDARI, SST.Keb.
NIP. 198503092009022003
3 a. Pangkat & gol.menurut PP no.6 th 1997 Penata / III c
b. Jabatan Bendahara Pengeluaran
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

Asistensi Pelaporan DBHCHT Semester 1 Tahun

4 Maksud Perjalanan Dinas
Anggaran 2023 Kabupaten Kudus

5 Alat angkut yang digunakan Umum

6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Gondosari
b. Ruang Rapat Biro Infrastruktur dan Sumber Daya
b. Tempat tujuan Alam Lt. 8 Gedung A Setda Provinsi Jawa Tengah, Jl
Pahlawan No. 9 Semarang
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 25 Juli 2023
c. Tanggal harus kembali c. 25 Juli 2023
8 Pengikut FERAMONICA DITA YULIANI AMd.Keb
NIP. 19880711 201704 2 001
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Gondosari
b. Mata Anggaran b. DBHCHT
10 Keterangan lain-lain
 Dikeluarkan di : Kudus
Pada tanggal : 24 Juli 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS GONDOSARI

dr. BESAR WAHYU RIYADI

NIP. 19791031 201406 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN
UPTD PUSKESMAS GONDOSARI
Jl. Rahtawu Raya No.03 Telp.( 0291 ) 433101
KUDUS

Lampiran Surat Perintah Tugas

Tanggal : 7 Oktober 2022
Nomor : 440 / 1770 / 04.06.14 / 2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Gondosari

2 Nama Pegawai
3 a. Pangkat & gol.menurut PP no.6 th 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas
TRI SUSILOWATI / NIP. 19800126 201001 2 015
Penata Muda Tk. I / IIIb
Sanitarian
Pembinaan di Pos Usaha Kesehatan Kerja

5 Alat angkut yang digunakan Umum

6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Gondosari
b. Tempat tujuan b. Desa Menawan
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( satu ) hari
b. Tanggal berangkat b. 7 Oktober 2022
 c. Tanggal harus kembali c. 7 Oktober 2022
8 Pengikut ANGGUN MAYANG
FITRI WULANSARI

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b. APBD Kab Kudus ( DAK Non Fisik )
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Kudus
Pada tanggal : 6 Oktober 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS GONDOSARI

dr. BESAR WAHYU RIYADI

NIP. 19791031 201406 1 001
 SPPD Nomor : / / 04.05.14 / 2023
Berangkat dari : UPTD Puskesmas Gondosari
Pada Tanggal : 25 Juli 2023
Ke : Ruang Rapat Biro Infrastruktur dan
Sumber Daya Alam Lt. 8 Gedung A
Setda Provinsi Jawa Tengah, Jl
Pahlawan No. 9 Semarang

Kepala UPTD Puskesmas Gondosari

dr. BESAR WAHYU RIYADI

NIP. 19791031 201406 1 001

I Tiba di : Ruang Rapat Biro Infrastruktur Berangkat dari : UPTD Puskesmas Gondosari
dan Sumber Daya Alam Lt. 8
Gedung A Setda Provinsi Jawa
Tengah, Jl Pahlawan No. 9
Semarang
Pada tanggal : 25 Juli 2023 Ke : Ruang Rapat Biro Infrastruktur dan
Sumber Daya Alam Lt. 8 Gedung A
Setda Provinsi Jawa Tengah, Jl
Pahlawan No. 9 Semarang

Pada tanggal : 25 Juli 2023

Kepala Kepala

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Kepala Kepala

Nama Nama

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Kepala Kepala

Nama Nama
NIP. NIP.
IV Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Gondosari
Pada tanggal : 25 Juli 2023

Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
yang sesingkat-singkatnya.
 Kepala UPTD Puskesmas Gondosari

dr. BESAR WAHYU RIYADI

NIP. 19791031 201406 1 001

V CATATAN LAIN-LAIN
VI PERHATIAN

SPPD Nomor : 440 / 1770 / 04.06.14 / 2021

Berangkat dari : UPTD Puskesmas Gondosari
(tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 7 Oktober 2022
Ke : Desa Menawan

Kepala UPTD Puskesmas Gondosari

dr. BESAR WAHYU RIYADI

NIP. 19791031 201406 1 001

I Tiba di : Desa Menawan Berangkat dari : Desa Menawan

Pada tanggal : 7 Oktober 2022 Ke : UPTD Puskesmas Gondosari
Pada tanggal : 7 Oktober 2022

Kepala Kepala

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Kepala Kepala

Nama Nama

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Kepala Kepala

Nama Nama
NIP. NIP.
IV Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Gondosari
Pada tanggal : 7 Oktober 2022

Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa perjalanan

 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Gondosari

dr. BESAR WAHYU RIYADI

NIP. 19791031 201406 1 001

V CATATAN LAIN-LAIN
VI PERHATIAN
 LAPORAN HASIL PERJALANAN

1 Nama Petugas : 1 TRI SUSILOWATI

2 LESTARI

3 LIANA ISTIQOMAH

2 Tujuan Perjalanan Dinas : Pembinaan di Pos Usaha Kesehatan Kerja

3 Tempat : Desa Rahtawu

4 Tanggal Pelaksanaan : 20 Agustus 2022

5 Kendaraan Dinas / Umum : Umum

6 Nama Pengemudi : -

7 Jumlah Mandays : 1 ( satu ) hari

8 Laporan Hasil Perjalanan Dinas : Pembinaan di Pos Usaha Kesehatan Kerja Desa

Rahtawu dilaksanakan di kelompok Petani .

Kegiatan ini dihadiri orang petani.

Kegiatan berupa penyuluhan tentang kesehatan dan

pemeriksaan kesehatan petani.

9 Kesulitan yang dialami di daerah :

10 Usul-usul / saran - saran :

 Mengetahui

Yang dikunjungi Yang melakukan Kunjungan

1 TRI SUSILOWATI

2 LESTARI

3 LIANA ISTIQOMAH
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN
UPTD PUSKESMAS GONDOSARI
Jl. Rahtawu Raya No.03 telp.( 0291 ) 433101
KUDUS

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 440/ /04.06.14/2022

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )

( DAK Non Fisik ) Tahun Anggaran 2022.

MEMERINTAHKAN:

Kepada :

No NAMA NIP PANGKAT / GOL JABATAN

1 TRI SUSILOWATI 19800126 201001 2 015 Penata Muda Tk. I / IIIb SANITARIAN
2 LESTARI 19771216 200701 2 006 Penata Muda / IIIa BIDAN DESA
3 LIANA ISTIQOMAH PERAWAT

Untuk : 1. Pembinaan dan Pemantauan Usaha Kesehatan Kerja Tahun 2022

2. Tanggal : 20 Agustus 2022
Tempat : Desa Rahtawu
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas
4. Perintah ini di laksanakan dengan penuh tanggung jawab

Ditetapkan di : Kudus
Pada tanggal : 19 Agustus 2022
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Gondosari

dr. ROSMARDYANA LESTARI

NIP. 19760912 200904 2 002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

UPTD PUSKESMAS GONDOSARI
Jl. Rahtawu Raya No.03 telp.( 0291 ) 433101
 KUDUS

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 440/1770/04.06.14/2022

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )

( DAK Non Fisik ) Tahun Anggaran 2022.

MEMERINTAHKAN:

Kepada :

No NAMA NIP PANGKAT / GOL JABATAN

1 TRI SUSILOWATI 19800126 201001 2 015 Penata Muda Tk. I / IIIb SANITARIAN
2 ANGGUN MAYANG BIDAN
3 FITRI WULANSARI BIDAN

Untuk : 1. Pembinaan dan Pemantauan Usaha Kesehatan Kerja Tahun 2022

2. Tanggal : 7 Oktober 2022
Tempat : Desa Menawan
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas
4. Perintah ini di laksanakan dengan penuh tanggung jawab

Ditetapkan di : Kudus
Pada tanggal : 6 Oktober 2022
Kepala UPTD Puskesmas Gondosari

dr. BESAR WAHYU RIYADI

NIP. 19791031 201406 1 001