PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WIROSARI II
Jalan Raya Wirosari-Tegalrejo KM 10 Desa Karangasem
Telp : (0292)7631845 , Email: phc.wirosari2@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094 / 178 / VI / 2022

Dasar : Surat Kepala Cabang Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Wilayah Kendeng Selatan
Nomor : 005 /585 tanggal 27 Juni 2022 Perihal Workshop Ketenaga Listrikan Bagi Operator Genset
Rumah Sakit / Puskesmas.
KEPALA UPTD PUSKESMAS WIROSARI II
Memerintahkan :
Kepada : Nama : TARJI , AMK
NIP : 19800410202121 1 004
Pangkat/ Gol : VII
Jabatan : Perawat Terampil

Untuk : Mengikuti Workshop Ketanaga Listrikan Bagi operator Genset Rumah Sakit/Puskesmas
di Restoran Saung Mekarsari Blora Pada tanggal 29 Juni 2022

Demikian Surat Perintah ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : Wirosari
Pada Tanggal : 28 Juni 2022
Kepala UPTD Puskesmas Wirosari II

Tri wiji Lestari ,SST.

Penata Tk.I (IIId)
NIP. 19730318199203 2 003

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan
2. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WIROSARI II
Jalan Raya Wirosari-Tegalrejo KM 10 Desa Karangasem
Telp : (0292)7631845, Email: phc.wirosari2@gmail.com

Lembar Ke : I
Kode No : 094
Nomor : 094/ A / VI/ 2022

SURAT PERJALANAN DINAS

( SPD )

1 Kuasa Pengguna Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Wirosari II

Nama TARJI , AMK
2
NIP 19800410202121 1 004
a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 Th 1997 VII
3 b. Jabatan Perawat Terampil
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan
Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Workshop Ketenaga Listrikan bagi Operator Genset
4
Rumah Sakit / Puskesmas
5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
a. Tempat Berangkat UPTD Puskesmas Wirosari II
6
b. Tempat Tujuan Restoran Saung Mekarsari Blora
a. Lamanya Perjalanan 1 ( Satu ) hari
7 b. Tanggal Berangkat 29 Juni 2022
c. Tanggal Harus Kembali 29 Juni 2022
8 Pengikut : Nama -
Pembebanan Anggaran BLUD Puskesmas
9 a. Instansi UPTD Puskesmas Wirosari II
b. Mata Anggaran 5.1.02.99.99.9999
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Wirosari
Pada Tanggal : 28 Juni 2022

Pejabat/ Pegawai yang Kepala UPTD Puskesmas Wirosari II

Melaksanakan Perintah

TARJI , AMK Tri wiji Lestari ,SST.

VII Penata Tk.I (IIId)
NIP 19800410202121 1 004 NIP. 19730318199203 2 003
 I. SPD Nomor : 094/ A / VI/ 2022
Berangkat Dari : UPTD Puskesmas Wirosari II
Pada Tanggal : 29 Juni 2022
Ke : Restoran Saung Mekarsari Blora

II. Tiba di : Restoran Saung Mekarsari Blora Berangkat dari : Restoran Saung Mekarsari Blora
Pada Tanggal : 29 Juni 2022 Ke : UPTD Puskesmas Wirosari II
Pada Tanggal : 29 Juni 2022

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

NIP.

V. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Wirosari II

Pada Tanggal : 29 Juni 2022

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Wirosari II

Tri wiji Lestari ,SST.

Penata Tk.I (IIId)
NIP. 19730318199203 2 003
VI. CATATAN LAIN-LAIN :

VII.PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan negara menderita rugi akibat kesalahan, kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WIROSARI II
Jl Raya Wirosari-Tegalrejo KM 10 Desa Karangasem kode pos 58192
Telp : (0292)7631845 , Email: phc.wirosari2@gmail.com

LAPORAN
WORKSHOP KETENAGA LISTRIKAN BAGI OPERATOR GENSET PUSKESMAS / RUMAH SAKIT

PERJALANAN DINAS

I.Pendahuluan
a.Latar Belakang
Peningkatan Pengetahuan Bagi operator Genset Puskesmas/ Rumah sakit tentang tata kelola ,perawatan dan
mengurangi resiko kecelakaan / kebakaran yang disebabkan Gangguan Listrik /Genset

b.Maksut dan tujuan

1.Meningkatkan pengetahuan / skil dalam tata kelola Mesin Genset di Puskesmas/Rumah sakit

II.Kegiatan yang dilaksanakan

Whorkshop ketenaga listrikan bagi operator Genset di Puskesmas/ Rumah sakit

III.Hasil yang di capai

1.Pengelola Genset di upayakan harus bersertifikat pelatihan Teknis Mesin
2.Tenaga Pelaksana / Penanggung Jawab Genset siap 24 Jam
3.Adanya Manual Box ( Pemeliharaan berkala /penggantian Oli Mesin setiap 200 Jam pemakaian sekali)

IV. Kesimpulan
Di sepakati untuk operator Genset untuk melakukan pemeliharaan /pengawasan rutin pada mesin Genset,
di upayakan untuk menganggarkan kegiatan pelatihan bersertifikat bagi tenaga Genset Puskesmas/Rumah sakit.
V.Penutup
Demikian laporan yang kami buat ,atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Di buat di : Karangasem
Pada Tanggal : 29 Juni 2022
Pelaksana
 Tarji, Amk
19800410202121 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WIROSARI II
Jalan Raya Wirosari-Tegalrejo KM 10 Desa Karangasem
Telp : 082 329 298 975 / 085 201 346 083, Email: phc.wirosari2@gmail.com

NOTA DINAS

Kepada : Perawat Terampil

Dari : Kepala UPTD Puskesmas Wirosari II
Melalui : Ka. Sub. Bag. Tata Usaha
Tanggal : 14 Desember 2018
Nomor :
Sifat : Segera
Lampiran :-
Hal : Nomor : 005 /585 tanggal 27 Juni 2022 Perihal Workshop Ketenaga Listrikan Bagi Operator Genset

Berdasarkan Dokumen Pelaksana Anggaran Teknis(DPA)UPTD Puskesmas Wirosari II tentang

belanja perjalanan dinas dalam daerah ke Kabupaten, dengan ini kami akan melaksanakan konsultasi ke
Restoran Saung Mekarsari Blora pada:
Hari : Rabu
Tanggal : 30 Desember 1899
Jumlah yang berangkat : 1 Orang
Keperluan : Nomor : 005 /585 tanggal 27 Juni 2022 Perihal Workshop Ketenaga Listrikan Bagi

Demikian hal-hal yang perlu kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

Kepala UPTD Puskesmas Wirosari II

Tri wiji Lestari ,SST.

Penata Tk.I (IIId)
NIP. 19730318199203 2 003
ator Genset

enaga Listrikan Bagi Operator Genset

 DAFTAR PENERIMAAN PERJALANAN DINAS PUSKESMAS WIROSARI II
PERTEMUAN PENANGANAN KEGAWAT DARURATAN & EVALUASI DRIVER
PADA BULAN NOVEMBER 2020

No Nama NIP / NRPTT Jabatan Gol Tgl Perj. Dinas Jml Uang / hr Jml Hr Jml Diterima T. Tangan

Perawat
1 TARJI , AMK Terampil 20-Nov-20 67,500 1 67,500 1

Jumlah 67,500

Mengetahui Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK

Plt.Kepala Puskesmas Wirisari II Puskesmas Wirosari II

PUJI MULYANI, S.Kep MUKTIQAH,AMK

NIP.19800308 199903 2 003 NIP 19790707 200501 2 018

DAFTAR PENERIMAAN PERJALANAN DINAS PUSKESMAS WIROSARI II

PERTEMUAN PENANGANAN KEGAWAT DARURATAN & EVALUASI DRIVER
PADA BULAN NOVEMBER 2020

No Nama NIP / NRPTT Jabatan Gol Tgl Perj. Dinas Jml Uang / hr Jml Hr Jml Diterima T. Tangan
Perawat
TARJI , AMK Terampil 20-Nov-20 67,500 1 67,500 1

Jumlah 67,500

Mengetahui Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK

Plt.Kepala Puskesmas Wirisari II Puskesmas Wirosari II

PUJI MULYANI, S.Kep MUKTIQAH,AMK

NIP.19800308 199903 2 003 NIP 19790707 200501 2 018
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN C5/A2
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS WIROSARI II No. BKU :
Tgl BKU :
TAHUN ANGGARAN 2018 Lembar ke : I / II / III
SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN

Sudah terima dr : Bend. Pengeluaran Pembantu Dinkes Kab.Grobogan Barang barang termaksud telah masuk buku
Uang sejumlah Rp. 67,500 Persediaan inventaris pada tgl ……………………
( Enam puluh tujuh lima ratus rupiah )
Yaitu untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Daerah Jumlah Kotor Pajak Jumlah Bersih
Pertemuan peningkatan ke gawat daruratan & evaluasi driver
20/Nov/20 an Lilis S Rp 67,500 - Rp 67,500
( Daftar Terlampir )
Berguna buat pekerjaan / keperluan :
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.36. 18 5.2.2.01.01
Pengeluaran / Pembelian dilakukan berdasarkan :
Karangasem, 2019 Rincian Pajak :
Yang Berhak Menerima PPn
Pembayaran PPh ps 22
-
Nama : Terlampir -
Alamat :

Yang menerima barang / meme- Mengetahui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang membayarakan
(PPTK) / Ka.Sub.Bag
riksa pekerjaan tersebut diatas Kuasa Pengguna Anggaran Bend.Pengeluaran Pembantu
TU
Plt.Kepala Puskesmas Puskesmas Wirosari II

PUJI MULYANI, S,Kep PUJI, SKM MUKTIQAH,AMK

NIP 19800308 1999903 2 003 NIP 19710812 199103 1 006 NIP 19790707 200501 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN C5/A2

UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS WIROSARI II No. BKU :
Tgl BKU :
TAHUN ANGGARAN 2018 Lembar ke : I / II / III
SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN

Sudah terima dr : Bend. Pengeluaran Pembantu Dinkes Kab.Grobogan Barang barang termaksud telah masuk buku
Uang sejumlah Rp. 67,500 Persediaan inventaris pada tgl ……………………
( Enam puluh tujuh lima ratus rupiah )
Yaitu untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Daerah Jumlah Kotor Pajak Jumlah Bersih
Pertemuan peningkatan ke gawat daruratan & evaluasi driver
20/Nov/20 an Tarji, Amk Rp 67,500 - Rp 67,500
( Daftar Terlampir )
Berguna buat pekerjaan / keperluan :
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.36. 18 5.2.2.01.01
Pengeluaran / Pembelian dilakukan berdasarkan :
Karangasem, 2019 Rincian Pajak :
Yang Berhak Menerima PPn
Pembayaran PPh ps 22
-
Nama : Terlampir -
Alamat :

Yang menerima barang / meme- Mengetahui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang membayarakan
(PPTK) / Ka.Sub.Bag
riksa pekerjaan tersebut diatas Kuasa Pengguna Anggaran Bend.Pengeluaran Pembantu
TU
Plt.Kepala Puskesmas Puskesmas Wirosari II
 PUJI MULYANI, S,Kep PUJI, SKM MUKTIQAH,AMK
NIP 19800308 1999903 2 003 NIP 19710812 199103 1 006 NIP 19790707 200501 2 018