Berita Acara Kadur

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KADUR
Jalan Raya Kadur Nomor 17 Kadur 69355
Telepon (0324) 3516457E-mail :pkmkadur@yahoo.com
BERITA ACARA PEMERIKSAAN

VAKSIN YANG RUSAK / KADALUARSA
Nomor : 094/ /432.302.15/2022
Pada hari jumat tanggal Dua belas bulan Agustus Tahun dua ribu dua puluh dua kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : SRI WAHYUNI, S.KM.MM

NIP : 197403171998032007
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kadur
Disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : ZAINAL ALIM AS’ARI SKM.MM

NIP : 197801302006041016
Jabatan : Kepala Gudang Vaksin Dinas Kabupaten
Disebut Sebagai PIHAK KEDUA
Pihak PERTAMA telah menyerahkan vaksin rusak/kadaluarsa kepada PIHAK

KEDUA dengan rincian sebgai berikut
NO NAMA JUMLAH JUMLAH NO ED KETERANGAN

ITEM VIAL (DOSIS) BATCH VIAL
1 PFIZER 30 180 PCB0010 JUNI Ed penyimpanan lebih

2022 dari 1 bulan dan
Dimusnahkan oleh pihak
ke tiga
2 PFIZER 46 276 FM7376 JULI Ed penyimpanan lebih
2022 dari 1 bulan dan
Dimusnahkan oleh pihak
ke tiga
Demikian berita acara ini kami buat sebenar-benarnya dalam 2 (Dua) rangkap
untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
Pamekasan 12 Agustus 2022
Mengetahui Yang memeriksa

Kepala Upt Puskesmas Kadur Kepala Gudang Vaksin
Dinkes Kabupaten
SRI WAHYUNI, S.KM.MM ZAINAL ALIM AS’ARI SKM.MM

197403171998032007 197801302006041016
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KADUR

Nomor : 094/ /432.302.15/2022
Pada hari jumat tanggal dua belas bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh dua kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 197403171998032007

NIP : 197801302006041016
NO NAMA ITEM JUMLAH JUMLAH NO BATCH ED VIAL KETERANGAN

VIAL (DOSIS)
1 ASTRAZENECA 50 500 D20211105A 15-05-22 ED dan

dimusnahkan
oleh pihak ke
tiga
2 ASTRAZENECA 41 410 328423P 10-8-22 ED dan

dimusnahkan
oleh pihak ke
tiga
Pamekasan 12 Agustus 2022

Dinkes Kabupaten

197403171998032007 197801302006041016
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KADUR
BERITA ACARA PEMUSNAHAN
Nomor : 094/ /432.302.15/2023
Pada Tanggal 23 JUNI 2022 kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SRI WAHYUNI, S.KM.MM
NIP : 197403171998032007
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kadur
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Kadur, telah
melaksanakan pemusnahan Vaksin COVID-19 Rusak dan atau kadaluarsa
(Unoped vial) sebagaimana laporan hasil penelitian (Terlampir) dengan cara
dimusnahkan dengan mesin Insinerator dengan temperature 800c-1200c pada :
Waktu : Hari Kamis 23 Juni 2022

Oleh : PT. PUTRA RESTU IBU ABADI (PT. PRIA)
Demikian berita acara pemusnahan ini dibuat sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA
Kepala UPT Puskesmas Kadur
SRI WAHYUNI, S.KM.MM

197403171998032007
Saksi-Saksi
COLDCHAIN UPT Puskesmas Kadur SANITARIAN UPT Puskesmas
Kadur
Yunita Andriyana Amd.Keb Sri Afifatul Fajriyah, A.md.Kes

198606022011012018 199611162022032006
Kepala Gudang Vaksin

Dinkes Kabupaten
ZAINAL ALIM AS’ARI SKM.MM

197801302006041016

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KADUR
Nomor : 094/ /432.302.15/2023
Pada Tanggal 15 November 2022 kami yang bertandatangan di bawah ini :

NIP : 197403171998032007
melaksanakan pemusnahan Vaksin COVID-19 Rusak dan atau kadaluarsa
(Unoped vial) sebagaimana laporan hasil penelitian (Terlampir) dengan cara
dimusnahkan dengan mesin Insinerator dengan temperature 800c-1200c pada :
Waktu : Hari Selasa 15 November 2022


PIHAK PERTAMA

197403171998032007
Saksi-Saksi :
Kadur

198606022011012018 199611162022032006

Dinkes Kabupaten

197801302006041016
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KADUR

Nomor : 094/ /432.302.15/2023
Pada hari rabu tanggal satu bulan maret tahun dua ribu dua puluh tiga kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 197403171998032007

NIP : 197801302006041016


1 BGC 12 240 0371G019 FEB Ed dan Dimusnahkan

2023 oleh pihak ke tiga
Pamekasan 01 Maret 2023

Dinkes Kabupaten

197403171998032007 197801302006041016
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KADUR

Nomor : 094/ /432.302.15/2023
Pada hari rabu tanggal satu bulan maret tahun dua ribu dua puluh tiga kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 197403171998032007

NIP : 197801302006041016


1 BGC 12 240 0371G019 FEB Ed dan Dimusnahkan

2023 oleh pihak ke tiga
Pamekasan 01 Maret 2023

Dinkes Kabupaten

197403171998032007 197801302006041016
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KADUR
Nomor : 094/ /432.302.15/2023
Pada Tanggal 01 Maret 2023 kami yang bertandatangan di bawah ini :

NIP : 197403171998032007
melaksanakan pemusnahan Vaksin BCG Rusak dan atau kadaluarsa (Unoped
vial) sebagaimana laporan hasil penelitian (Terlampir) dengan cara dimusnahkan
dengan mesin Insinerator dengan temperature 800c-1200c pada :
Waktu :

PIHAK PERTAMA

197403171998032007
Saksi-Saksi :
Kadur

198606022011012018 199611162022032006

Dinkes Kabupaten

197801302006041016

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KADUR
Nomor : 094/ /432.302.15/2023
Pada Tanggal 01 Maret 2023 kami yang bertandatangan di bawah ini :

NIP : 197403171998032007
melaksanakan pemusnahan Vaksin BCG Rusak dan atau kadaluarsa (Unoped
vial) sebagaimana laporan hasil penelitian (Terlampir) dengan cara dimusnahkan
dengan mesin Insinerator dengan temperature 800c-1200c pada :
Waktu :

PIHAK PERTAMA

197403171998032007
Saksi-Saksi :
Kadur

198606022011012018 199611162022032006
Dinkes Kabupaten

197801302006041016

Berita Acara Kadur

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berita Acara Kadur

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

1. Nama : SRI WAHYUNI, S.KM.MM

2. Nama : ZAINAL ALIM AS’ARI SKM.MM

Pihak PERTAMA telah menyerahkan vaksin rusak/kadaluarsa kepada PIHAK

NO NAMA JUMLAH JUMLAH NO ED KETERANGAN

1 PFIZER 30 180 PCB0010 JUNI Ed penyimpanan lebih

Pamekasan 12 Agustus 2022

Mengetahui Yang memeriksa

SRI WAHYUNI, S.KM.MM ZAINAL ALIM AS’ARI SKM.MM

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

1. Nama : SRI WAHYUNI, S.KM.MM

2. Nama : ZAINAL ALIM AS’ARI SKM.MM

NO NAMA ITEM JUMLAH JUMLAH NO BATCH ED VIAL KETERANGAN

1 ASTRAZENECA 50 500 D20211105A 15-05-22 ED dan

2 ASTRAZENECA 41 410 328423P 10-8-22 ED dan

Pamekasan 12 Agustus 2022

Mengetahui Yang memeriksa

SRI WAHYUNI, S.KM.MM ZAINAL ALIM AS’ARI SKM.MM

Pada Tanggal 23 JUNI 2022 kami yang bertandatangan di bawah ini :

Waktu : Hari Kamis 23 Juni 2022

Demikian berita acara pemusnahan ini dibuat sebenarnya untuk dapat

SRI WAHYUNI, S.KM.MM

Yunita Andriyana Amd.Keb Sri Afifatul Fajriyah, A.md.Kes

Kepala Gudang Vaksin

ZAINAL ALIM AS’ARI SKM.MM

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

Pada Tanggal 15 November 2022 kami yang bertandatangan di bawah ini :

Waktu : Hari Selasa 15 November 2022

Demikian berita acara pemusnahan ini dibuat sebenarnya untuk dapat

SRI WAHYUNI, S.KM.MM

Yunita Andriyana Amd.Keb Sri Afifatul Fajriyah, A.md.Kes

Kepala Gudang Vaksin

ZAINAL ALIM AS’ARI SKM.MM

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

3. Nama : SRI WAHYUNI, S.KM.MM

4. Nama : ZAINAL ALIM AS’ARI SKM.MM

Pihak PERTAMA telah menyerahkan vaksin rusak/kadaluarsa kepada PIHAK

NO NAMA JUMLAH JUMLAH NO ED KETERANGAN

1 BGC 12 240 0371G019 FEB Ed dan Dimusnahkan

Pamekasan 01 Maret 2023

Mengetahui Yang memeriksa

SRI WAHYUNI, S.KM.MM ZAINAL ALIM AS’ARI SKM.MM

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

5. Nama : SRI WAHYUNI, S.KM.MM

6. Nama : ZAINAL ALIM AS’ARI SKM.MM

Pihak PERTAMA telah menyerahkan vaksin rusak/kadaluarsa kepada PIHAK

NO NAMA JUMLAH JUMLAH NO ED KETERANGAN

1 BGC 12 240 0371G019 FEB Ed dan Dimusnahkan

Pamekasan 01 Maret 2023

Mengetahui Yang memeriksa

SRI WAHYUNI, S.KM.MM ZAINAL ALIM AS’ARI SKM.MM

Pada Tanggal 01 Maret 2023 kami yang bertandatangan di bawah ini :

Demikian berita acara pemusnahan ini dibuat sebenarnya untuk dapat

SRI WAHYUNI, S.KM.MM

Yunita Andriyana Amd.Keb Sri Afifatul Fajriyah, A.md.Kes

Kepala Gudang Vaksin

ZAINAL ALIM AS’ARI SKM.MM

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

Pada Tanggal 01 Maret 2023 kami yang bertandatangan di bawah ini :

Demikian berita acara pemusnahan ini dibuat sebenarnya untuk dapat

SRI WAHYUNI, S.KM.MM

Yunita Andriyana Amd.Keb Sri Afifatul Fajriyah, A.md.Kes