PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PERAWATAN KRUI
Jln.Adam Malik Dusun Kejadian Pekon Gunung Kemala
Kecamatan Way Krui, Kode Pos (34874). Telp. 082177870297.
Email : puskesmaskrui @ gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/127/PKM-Krui/IX/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Herlina, M.Kes
NIP : 19640424 199509 2 001
Jabatan : dokter UPT Puskesmas Krui

Menerangkan bahwa :
Nama : Febrianti, Amd.Keb
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : CPNS
Alamat : Jl.Merdeka No.278 RT.01/03 Kel.Pasar Kota Krui
Kec. Pesisir Tengah Pesisir Barat 34874

Bahwa yang bersangkutan adalah benar sedang dalam keadaaan hamil 35 minggu dan perkiraan bersalin
tanggal 15 Nopember 2018, sehingga yang bersangkutan perlu istirahat sebelum melahirkan terhitung sejak
tanggal 15 Oktober 2018 sampai dengan 15 Januari 2018 (3 bulan). Sudilah kiranya agar diberikan surat izin
cuti kepada staf tersebut diatas.

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Krui, 07 september 2018

Dokter UPT Puskesmas Krui

dr. Herlina, M.Kes

NIP. 19640424 199509 2 001
PERMINTAAN CUTI BERSALIN LAMPIRAN 11 SURAT EDARAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977

Krui, 07 sepetember 2018

Kepada Yth,
Badan Bupati Pesisir Barat
c/q. Kepala Dinas kesehatan Pesisir Barat
Di-
Krui
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Febrianti, Amd.Keb
NIP : 198202052017042003
Pangkat/Golongan : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan Desa
Satuan Organisasi ; Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat

Dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin selama 90 hari kerja, terhitung mulai tanggal
15 Oktober 2018 sampai dengan 15 Januari 2018. Cuti tersebut akan saya pergunakan untuk melahirkan
anak kedua. Selama menjalankan cuti tersebut, untuk pelayanan ibu dan anak, bersalin diserahkan kepada
bidan Leni Marlina, Amd,Keb sesuai dengan SPT Ka.UPT Puskesmas Krui No.800/127/PKM/IX/2018
Demikian permohonan cuti ini saya ajukan untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

FEBRIANTI.Amd.Keb
NIP.198202052017042003

CATATAN PENJABATAN KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
1.Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting LISMA YUNITA, S.ST
6. keterangan lain-lain NIP. 197206011992022002

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN
PESISIR BARAT

BAMBANG PURWANTO,S.KM.,M.Kes
NIP. 19591224 1984 02 1 002

Keputusan Pejabat yang berwenang

memberikan cuti
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PERAWATAN KRUI
Jln.Adam Malik Dusun Kejadian Pekon Gunung Kemala
Kecamatan Way Krui, Kode Pos (34874). Telp. 082177870297.
Email : puskesmaskrui @ gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/127/PKM-Krui/IX/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala UPT Puskesmas Krui Kecamatan Pesisir Tengah Kabupaten
Pesisir Barat Menugaskan :

Nama : Leni Marlina, Amd.Keb

NIP : 197205102006042020

Jabatan : Bidan Puskesmas Krui

Untuk melaksanakan tugas sebagai :

1. Penanggung jawab memberi pelayanan kesehatan ibu dan anak / persalinan pekon Pajar
Bulan, selama bidan pekonnya masih menjalankan cuti bersalin.

Surat perintah tugas ini berlaku sejak ditetapkan

Demikian surat perintah ini dibuat untuk dilaksanakan. Dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan : Krui

Pada tanggal 07 september 2018

Kepala UPT Puskesmas Krui

LISMA YUNITA,S.ST
NIP. 197206011992022002
 REKAP ABSENSI PERIODE JANUARI S/D SEPTEMBER 2018

NAMA : FEBRIANTI, Amd.Keb

NIP : 198202052017042003

JABATAN : Bidan Pajar Bulan

NO BULAN HARI IZIN CUTI SAKIT DINAS KET

KERJA LUAR
1 Januari 26 - - - 5 -
2 Februari 23 - - - 5 -
3 Maret 26 - - - 5 -
4 April 25 - - - 5 -
5 Mei 23 - - - 8 -
6 Juni 23 - - - 8 -
7 Juli 23 - - - 8 -
8 Agustus 20 2 - - 8 -
9 September 23 - - - 8 -
Jumlah 212 - - - 60 -

Krui, 07 September 2018

Kepala UPT Puskesmas Krui

LISMA YUNITA,S.ST
NIP. 197206011992022002