Form Pemeriksaan Jentik Puskesmas Baru

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANDUI KEC.GUNUNG TIMANG
Jln A. Yani No.175 RT.III Desa Kandui Kecamatan Gunung Timang Kode Pos. 73862
FORMULIR G1R1J
HASIL PEMERIKSAAN JENTIK
RT/RW :
DESA/KELURAHAN : KANDUI
KECAMATAN : GUNUNG TIMANG
KABUPATEN : BARITO UTARA
NAMA KK/ ALAMAT JENTIK

NO KETERANGAN
JENIS NAMA TTU (RT/RW) + -
Kandui, 2019
Petugas Pemeriksaan Jentik
DINAS KESEHATAN
Jln A. Yani No.175 RT.03 Desa Kandui Kecamatan Gunung Timang Kode Pos. 73862
SURAT IZIN DIBAWAH TANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Kandui, Kecamatan Gunung Timang. Dengan ini
memberikan Izin Kepada :
Nama : INSANOL AKROMI, A.Md.Kep

Nip/NRPTT : 19851214 201903 1 003
Jabatan : Staf Puskesmas Kandui
Pangkat/Golongan : Pengatur / IIc
Maksud izin : Mengikuti wisuda Anak
Lama Izin : 2 hari
TMT izin : 09 s/d 10 April 2019
Alamat izin : PT.AGU
Keterangan : Sebelum dan sesudah melaksanakan izin diharap melapor
ke Pimpinan Puskesmas.
Demikian surat izin dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Kandui, 06 April 2019

Kasubbag Tata Usaha Pemohon
= PARNA SIMBOLON = = INSANOL AKROMI, A.Md. Kep=

NIP. 19720206 199503 1 002 NIP.19851214 201903 1 003
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kandui
= FRIT TARONG,SKM =
NIP. 19750527 199603 1 006
DINAS KESEHATAN
Nama : Evitri Novita

NIP/NRPTT :-
Pangkat/Golongan :-
Maksud izin : Urusan Keluarga
Lama Izin : 3 (tiga) hari kerja
TMT izin : 26 s/d 28 Desember 2018
Alamat izin : Mandomai
Mengetahui Kandui, 21 Desember 2018

Kepala Puskesmas Kandui Pemohon
= FRIT TARONG,SKM = = EVITRI NOVITA, AMK =

NIP. 19750527 199603 1 006
DINAS KESEHATAN

NIP/NRPTT :-
Pangkat/Golongan :-

NIP. 19750527 199603 1 006

DINAS KESEHATAN

NIP/NRPTT :-
Pangkat/Golongan :-
TMT izin : 01 s/d 03 Januari 2019


NIP. 19750527 199603 1 006

DINAS KESEHATAN
Nama : Ruhi Sophiani, S.Farm.Apt

Nip/NRPTT : 19890823 201403 2 005
Pangkat/Golongan : Penata III/c
Lama Izin : 4 (empat) hari kerja
TMT izin : 27, 28 29 s/d 31 Desember 2018
Alamat izin : Tamiang Layang
Kandui, 20 Desember 2018

= PARNA SIMBOLON = = RUHI SOPHIANI, S.Farm.Apt =

NIP. 19720206 199503 1 002 NIP. 19890823 201403 2 005
Mengetahui
= FRIT TARONG,SKM =
NIP. 19750527 199603 1 006

DINAS KESEHATAN

Nama : Anita Dewi R., AMd.Kep

Nip/NRPTT : 19860207 200903 2 012
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I III/b
TMT izin : 27, 28 29 s/d 31 Desember 2018
Alamat izin : Sampit
Kandui, 20 Desember 2018

= PARNA SIMBOLON = = ANITA DEWI R., AMd.Kep =

NIP. 19720206 199503 1 002 NIP. 19860207 200903 2 012
Mengetahui
= FRIT TARONG,SKM =
NIP. 19750527 199603 1 006
DINAS KESEHATAN
Nama : Tegar Barry Karya, SKM

NIP/NRPTT :-
Pangkat/Golongan :-
TMT izin : 27, 28, 29, s/d 31 Desember 2018
Alamat izin : Muara Teweh

= FRIT TARONG,SKM = = TEGAR BARRY KARYA, SKM =

NIP. 19750527 199603 1 006
DINAS KESEHATAN
Nama : Angkestareni, S.Kep.Ns

NIP/NRPTT :-
Pangkat/Golongan :-
Alamat izin : Lampeong

= FRIT TARONG,SKM = = ANGKESTARENI, S.Kep.Ns =

NIP. 19750527 199603 1 006
DINAS KESEHATAN
Nama : Suyanto, AMKG

NIP/NRPTT : 19751106 199603 1 002
Pangkat/Golongan : Penata III/c
Alamat izin : Palangkaraya

= FRIT TARONG,SKM = = SUYANTO, AMKG =
NIP. 19750527 199603 1 006 NIP. 19751106 199603 1 002

DINAS KESEHATAN
Nama : Alva Dendy Doan, AMd.Kep

NIP/NRPTT : 19850227 200804 1 002
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I III/b

= FRIT TARONG,SKM = = ALVA DENDY DOAN, AMd.Kep =

NIP. 19750527 199603 1 006 NIP. 19850227 200804 1 002

DINAS KESEHATAN
Nama : Desimiati, AMd.Kep

NIP/NRPTT : 19831213 200604 2 013
Pangkat/Golongan : Penata Muda III/a
Alamat izin : Buntok

= FRIT TARONG,SKM = = DESIMIATI, AMd.Kep =

NIP. 19750527 199603 1 006 NIP. 19831213 200604 2 013

DINAS KESEHATAN
Nama : Tadius Rene Yonathan Manembu, A.Md.AK
NIP/NRPTT : 19900716 201503 1 001
Pangkat/Golongan : Pengatur (II/c)

= FRIT TARONG,SKM = = TADIUS RENE Y.M, A.Md.AK=

NIP. 19750527 199603 1 006 NIP. 19900716 201503 1 001

Form Pemeriksaan Jentik Puskesmas Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Pemeriksaan Jentik Puskesmas Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

NAMA KK/ ALAMAT JENTIK

SURAT IZIN DIBAWAH TANGAN

Nama : INSANOL AKROMI, A.Md.Kep

Demikian surat izin dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kandui, 06 April 2019

= PARNA SIMBOLON = = INSANOL AKROMI, A.Md. Kep=

SURAT IZIN DIBAWAH TANGAN

Nama : Evitri Novita

Demikian surat izin dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Kandui, 21 Desember 2018

= FRIT TARONG,SKM = = EVITRI NOVITA, AMK =

SURAT IZIN DIBAWAH TANGAN

Nama : Evitri Novita

Demikian surat izin dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Kandui, 21 Desember 2018

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

SURAT IZIN DIBAWAH TANGAN

Nama : Evitri Novita

Mengetahui Kandui, 21 Desember 2018

= FRIT TARONG,SKM = = EVITRI NOVITA, AMK =

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

SURAT IZIN DIBAWAH TANGAN

Nama : Ruhi Sophiani, S.Farm.Apt

Demikian surat izin dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kandui, 20 Desember 2018

= PARNA SIMBOLON = = RUHI SOPHIANI, S.Farm.Apt =

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

SURAT IZIN DIBAWAH TANGAN

Nama : Anita Dewi R., AMd.Kep

Demikian surat izin dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kandui, 20 Desember 2018

= PARNA SIMBOLON = = ANITA DEWI R., AMd.Kep =

SURAT IZIN DIBAWAH TANGAN

Nama : Tegar Barry Karya, SKM

Demikian surat izin dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Kandui, 21 Desember 2018

= FRIT TARONG,SKM = = TEGAR BARRY KARYA, SKM =

SURAT IZIN DIBAWAH TANGAN

Nama : Angkestareni, S.Kep.Ns

Demikian surat izin dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Kandui, 21 Desember 2018

= FRIT TARONG,SKM = = ANGKESTARENI, S.Kep.Ns =

SURAT IZIN DIBAWAH TANGAN

Nama : Suyanto, AMKG

Demikian surat izin dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Kandui, 21 Desember 2018

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

SURAT IZIN DIBAWAH TANGAN

Nama : Alva Dendy Doan, AMd.Kep

Mengetahui Kandui, 21 Desember 2018

= FRIT TARONG,SKM = = ALVA DENDY DOAN, AMd.Kep =

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

SURAT IZIN DIBAWAH TANGAN

Nama : Desimiati, AMd.Kep

Demikian surat izin dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Kandui, 21 Desember 2018

= FRIT TARONG,SKM = = DESIMIATI, AMd.Kep =

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

SURAT IZIN DIBAWAH TANGAN

Demikian surat izin dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Kandui, 22 Desember 2018

= FRIT TARONG,SKM = = TADIUS RENE Y.M, A.Md.AK=