PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

PUSKESMAS KANDIS
Alamat: Jln. Puskesmas Kandis II Kecamatan Kandis
Email:Pkm_Kandis@yahoo.co.id

Kandis , 13 Januari 2020

Nomor : 445/ /PKM-KDS/ I/2020 Kepada YTH,
Lampiran : 3 berkas Kepala DPMPPISP
Prihal : Permohohan Pembuatan Kabupaten Ogan Ilir
Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) di-
Indralaya

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wenti Sulastri, Am.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Kumbang Ilir/ 20 Maret 1991
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Kumbang Ilir Kecamatan Kandis Kabupaten Ogan Ilir
Telpon : 0852-2097-6721
Tahun Lulus : 2012
Nomor STR : 080252219-31232254
Email : wentikayla@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) untuk tempat kerja yang
beralamat Desa Tanjung Alai Kec. Kandis Kab. Ogan Ilir. Sebagai bahan pertimbangan bersama surat
ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan mendapat Surat Izin Praktik Bidan

2. Fotokopi KTP yang masih berlaku
3. Fotokopi ijazah sertifikat profesi yang dilegalisir (Min 3 lembar)
4. Fotokopi STR yang masih berlaku
5. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memilki SIP
6. Rekomendasi dari organisasi profesi kesehatan masing-masing di kab. Ogan ilir
7. Pas foto 4 x 6 sebanyak 2 lembar dengan latar belakang merah
8. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fayankes/ tempat praktik
9. Fotokopi SIP yang lama bila perpanjang

Demikianlah surat permohonan ini saya buat, atas terkabulnya surat permohonan ini kami ucapkn
terimakasih.

Hormat Saya,

Wenti Sulastri, Am.Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS KANDIS
Alamat: Jln. Puskesmas Kandis II Kecamatan Kandis
Email:Pkm_Kandis@yahoo.co.id

Kandis , 13 Januari 2020

Nomor : 445/ /PKM-KDS/ I /2020 Kepada YTH,
Lampiran : 3 berkas Kepala Dinas Kesehatan
Prihal : Permohohan Pembuatan Kabupaten Ogan Ilir
Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) di-
Indralaya

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wenti Sulastri, Am.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Kumbang Ilir/ 20 Maret 1991
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Kumbang Ilir Kecamatan Kandis Kabupaten Ogan Ilir
Telpon : 0852-2097-6721
Tahun Lulus : 2012
Nomor STR : 080252219-31232254
Email : wentikayla@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) untuk tempat kerja yang
beralamat Desa Tanjung Alai Kec. Kandis Kab. Ogan Ilir. Sebagai bahan pertimbangan bersama surat
ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan mendapat Surat Izin Praktik Bidan

2. Fotokopi KTP yang masih berlaku
3. Fotokopi ijazah yang dilegalisir (Min 3 lembar)
4. Fotokopi STR yang masih berlaku
5. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memilki SIP
6. Rekomendasi dari organisasi profesi kesehatan masing-masing di kab. Ogan ilir
7. Pas foto 4 x 6 sebanyak 2 lembar dengan latar belakang merah
8. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fayankes/ tempat praktik
9. Fotokopi SIP yang lama bila perpanjang

Demikianlah surat permohonan ini saya buat, atas terkabulnya surat permohonan ini kami ucapkn
terimakasih.

Hormat Saya,

Wenti Sulastri, Am.Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS KANDIS
Alamat: Jln. Puskesmas Kandis II Kecamatan Kandis
Email:Pkm_Kandis@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ / PKM-KDS/I/ 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nita Silvia
NRPTT : D.06.1.0225
Jabatan : Dokter Umum di Puskesmas Kandis
Alamat : Dusun III Menang Raya Kec. Pedamaran Kab. Ogan Komring Ilir

Menyatakan bersedia menjadi dokter penanggung jawab / pengawas bagi bidan desa yang
menjalankan praktik kebidanan perseorangan yaitu :

Nama : Wenti Sulastri, Am.Keb

NRPTT : D.06.14.0071
Jabatan : Bidan Desa Tanjung Alai
Alamat : Desa Tanjung Alai Kec. Kandis kab. Ogan Ilir

Surat keterangan tidak berlaku , apabila :

1. Dalam melaksanakan praktik perseorangan bidan tersebut namanya yang tersebut diatas
melanggar peraturan Menkes No. 363/Men/Per/IX/1990 tentang wewenang bidan serta
peraturan lainnya yang mengatur perorangan bidan.
2. Dokter pengawas pindah alamat diluar wilayah puskesmas

Kandis, 13 Januari 2020

Dokter Pengawas
Kabupaten Ogan Ilir

dr. Nita Silvia

NRPTT: D.06.1.0225
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS KANDIS
Alamat: Jln. Puskesmas Kandis II Kecamatan Kandis
Email:Pkm_Kandis@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
Nomor: 445 / / PKM-KDS/I/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Sri Derma, SKM

NIP : 19681218 199203 2 004
Pangkat/ Golongan : Penata Tingkat I / III.d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kandis

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Wenti Sulastri, Am. Keb

NRPTT : D. 06.14.0071
Pangkat /Golongan :-
Jabatan : Bidan Desa Tanjung Alai

Benar nama tersebut diatas bekerja sebagai bBidan Desa Tanjung Alai dan saya tidak berkeberatan
nama tersebut diatas melaksanakan pekerjaan sebagai Bidan Desa di Desa Tanjung Alai sesuai
kewenangan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kandis, 13 Januari 2020

Kepala UPTD Puskesmas Kandis
Kabupaten Ogan Ilir

Hj. Sri Derma, SKM

NIP. 19681218 199203 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS KANDIS
Alamat: Jln. Puskesmas Kandis II Kecamatan Kandis
Email:Pkm_Kandis@yahoo.co.id

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 445/ /PKM-KDS/ I/ 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala UPTD Puskesmas Kandis kecamatan Kandis Kabupaten ogan
Ilir dengan ini menerangkan :

Nama : Wenti Sulastri, Am. Keb

Tempat Tugas : Puskesmas Kandis

Memang benar nama tersebut diatas adalah bidan yang bertugas di Desa Tanjung Alai. Sehubungan
dengan berakhirnya SIK maka pada prinsipnya kami menyetujui untuk diberikan perpanjangan izin
kerja sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Kandis
Pada Tanggal : 13 Januari 2020
Kepala UPTD Puskesmas Kandis

Hj. Sri Derma, SKM

NIP. 19681218 199203 2 004