Tasikmalaya, 23 April 2021

Kepada Yth :
Perihal : Penjajagan Pindah Kepala Dinas Kesehatan Kota
Tasikmalaya
di
TASIKMALAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Melda Endriani Putri, AMG.
Tempat/Tanggal lahir : Ciamis, 24 Desember 1987
NIP : 198712242010012012
Pendidikan : Diploma Gizi
Unit Kerja : Nutrisionis Pelaksana UPTD Puskesmas Parakannyasag, Dinas
Kesehatan Kota Tasikmalaya

Dengan ini mengajukan penjajagan pindah kerja dari UPTD Puskesmas Parakannyasag
Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya ke Dinas Pertanian dengan alasan untuk mengembangkan
karir dan menambah pengalaman kerja.

Sebagai bahan Pertimbangan saya lampirkan :

1. Foto Copy SK Pengangkatan CPNS ;

2. Foto Copy SK Pengangkatan PNS ;
3. Foto Copy SK Gol Terakhir;
4. Foto Copy Ijazah;
5. Foto Copy Transkrip nilai;

Demikian surat ini dibuat, sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Parakannyasag Yang Membuat pernyataan
Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya

H. CECE NURDIN, S.Kep.Ners.,MM. MELDA ENDRIANI PUTRI, AMG

NIP. 196811241989121003 NIP. 198712242010012012

Tasikmalaya, 29 September 2021

 Kepada

Yth : Kepala Badan Kepegawaian dan

Pengembangan Sumber Daya
Perihal : Permohonan Mutasi antar Manusian (BKPSDM).
Instansi an. MELDA ENDRIANI
PUTRI,AMG. di
TASIKMALAYA

Assalamu ‘alaikum wr. Wb

Disampaikan dengan hormat, bersama surat ini, saya :
Nama : Melda Endriani Putri, AMG.
Tempat/Tanggal lahir : Ciamis, 24 Desember 1987
NIP : 198712242010012012
Pangkat/Golongan : Penata Muda /III b
Pendidikan : D III Gizi
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana, Dinas Kesehatan Kota
Tasikmalaya
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Parakannyasag Dinas Kesehatan
Kota Tasikmalaya
Alamat : Griya Salsabila Permai C19, Kota Tasikmalaya
No Tlp : 087728401609
Bermaksud mengajukan permohonan pindah kerja dari Dinas Kesehatan
Kota Tasikmalaya ke Dinas Pertanian dengan tujuan untuk menambah
pengalaman kerja ,wawasan dan menisi kekosongan staf di instansi tersebut.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
1. Daftar Riwayat Hidup
2. Foto Copy SK Pengangkatan CPNS ;
3. Foto Copy SK Pengangkatan PNS ;
4. Foto Copy SK Gol Terakhir;
5. Foto Copy Ijazah;
6. Foto Copy Transkrip nilai;
7. Sertifikat pelatihan yang pernah diikuti
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya, saya ucapkan
terimakasih.
Wassalamu’alaikum wr.wb

Mengetahui Hormat Saya

Kepala Sub. Bag Umum Dan Kepegawaian
Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya

MELDA ENDRIANI PUTRI, AMG

NIP. 198712242010012012
Windy Agustiany, SSTP., M.Si
NIP. 19860810 200412 2 001
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
Jalan Dadaha No Telp. (0265) 7524093 (Gedung Korpri)
TASIKMALAYA
Kode Pos 46115
 Tasikmalaya, 23 April 2021
Nomor : Kepada :
Lampiran : - Yth. Sdri. MELDA ENDRIANI PUTRI,AMG.
Hal : Penjajagan pindah kerja Di
A.n. R. Reni Fitriyani, ST TASIKMALAYA

Sehubungan surat permohonan dari Saudari :

Nama : MELDA ENDRIANI PUTRI, AMG.
NIP : 198712242010012012
Pangkat/Gol : Penata Muda , III/b
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana, Dinas Kesehatan Kota
Tasikmalaya
Yang mengajukan penjajagan pindah kerja dari Dinas Kesehatan Kota
Tasikmalaya ke Dinas Pertanian, pada dasarnya kami tidak berkeberatan serta
mengizinkan untuk kepindahannya tersebut, dengan alasan untuk
mengembangkan karir dan pengalaman kerja.
Dengan catatan segala sesuatu yang berhubungan dengan
kepindahannya agar diselesaikan oleh yang bersangkutan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pembuat Naskah
Juhandi,Drs,.M.Epid
KEPALA DINAS KESEHATAN
Dikoreksi
H.Cecep Zainal Kholis,dr,.M.Mkes
KOTA TASIKMALAYA

Diperiksa
H.Cecep Zainal Kholis,dr,.M.Mkes
Disetujui
H.Nana Rosadi,Drs,Apt,M.Si
UUS SUPANGAT, dr.
Pembina Tingkat 1, IV/b
NIP. 19700903 2006 04 1008

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Walikota Tasikmalaya di Tasikmalaya (sebagai laporan) ;
2. Inspektur Kota Tasikmalaya di Tasikmalaya ;
3. Yang bersangkutan ;

4. Arsip.

Tasikmalaya, 23 April 2021

Kepada
Perihal : Permohonan Pindah Kerja
Yth : Kepala Dinas Pertanian

di
TASIKMALAYA

Assalamu ‘alaikum wr. Wb

Disampaikan dengan hormat, bersama surat ini, saya :
Nama : Melda Endriani Putri, AMG.
Tempat/Tanggal lahir : Ciamis, 24 Desember 1987
 NIP : 198712242010012012
Pangkat/Golongan : Penata muda / III b
Pendidikan : D III Gizi
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana, Dinas Kesehatan Kota
Tasikmalaya
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Parakannyasag Dinas Kesehatan
Kota Tasikmalaya
Alamat : Leuwidahu Rt 04/03, Kota Tasikmalaya
No Tlp : 087728401609

Bermaksud mengajukan permohonan pindah kerja dari Dinas Kesehatan

Kota Tasikmalaya ke Dinas Pertanian dengan tujuan untuk menambah
pengalaman kerja serta wawasan.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
1. Daftar Riwayat Hidup
2. Surat Pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau
sedang tidak sedang dalam proses pengadilan
3. Foto Copy SK Pengangkatan CPNS ;
4. Foto Copy SK Pengangkatan PNS ;
5. Foto Copy SK Golongan Terakhir;
6. Foto Copy Ijazah;
7. Foto Copy Transkrip nilai;
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya, saya ucapkan
terimakasih.
Wassalamu’alaikum wr.wb

Mengetahui Hormat Saya

Kepala Sub. Bag Umum Dan Kepegawaian
Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya

MELDA ENDRIANI PUTRI, AMG

NIP. 198712242010012012
Windy Agustiany, SSTP200412 2 001

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
Jln. Ir. H. Djuanda (Komplek Perkantoran) Telp. (0265) 342437 Fax. 342438
TASIKMALAYA
Kode Pos 46411

SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH/SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN
Nomor : …………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Uus Supangat, dr.
NIP : 197009032006041008
 Pangkat/Golongan : Pembina Tingkat I, / IV b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : MELDA ENDRIANI PUTRI, AMG

NIP : 198712242010012012
Pangkat/Golongan : Penata, III/c
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana, Dinas Kesehatan Kota
Tasikmalaya
Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat serta
tidak sedang menjalani proses pengadilan yang terkait dengan tindak
pidana/perdata.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan
untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 2021
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA TASIKMALAYA

UUS SUPANGAT, dr.

Pembina Tingkat 1, IV/b
NIP. 19700903 2006 04 1008

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
Jalan Dadaha No Telp. (0265) 7524093 (Gedung Korpri)
TASIKMALAYA
Kode Pos 46115

SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENGIKUTI PENDIDIKAN TUGAS BELAJAR
Nomor : …………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Uus Supangat, dr.
NIP : 197009032006041008
Pangkat/Golongan : Pembina Tingkat I, / IV b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : MELDA ENDRIANI PUTRI, AMG

 NIP : 198712242010012012
Pangkat/Golongan : Penata, III/c
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana, Dinas Kesehatan Kota
Tasikmalaya
Tidak sedang mengikuti pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi atas biaya
tugas belajar dari Pemerintah Daerah Kota Tasikmalaya. Demikian Surat
Keterangan ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan untuk diketahui
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, Mei 2021

KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA TASIKMALAYA

UUS SUPANGAT, dr.

Pembina TK 1, IV/b
NIP. 197009032006041008

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Melda Endriani Putri,AMG.

NIP : 198712242010012012
Pangkat/Golongan : Penata / III c
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana UPTD Puskesmas Dinas
Kesehatan Kota Tasikmalaya

Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya apabila saya diterima di Dinas

Pertanian saya siap ditempatkan dimana saja, tidak menuntut jabatan dan bersedia
mengabdi di Dinas Pertanian. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan dengan
sesungguhnya.

Yang Membuat Pernyataan

 MELDA ENDRIANI PUTRI, AMG
NIP. 198712242010012012

Tasikmalaya, 23 April 2021

Kepada Yth :
Perihal : Penjajagan Pindah Kepala Dinas Kesehatan Kota
Tasikmalaya
di
TASIKMALAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Melda Endriani Putri, AMG.
Tempat/Tanggal lahir : Pangandaran, 24 Desember 1987
NIP : 198712242010012012
Pendidikan : Diploma Gizi
Unit Kerja : Nutrisionis Pelaksana UPTD Puskesmas Parakannyasag, Dinas
Kesehatan Kota Tasikmalaya

Dengan ini mengajukan penjajagan pindah kerja dari UPTD Puskesmas Parakannyasag
Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya ke Dinas Pertanian dengan alasan untuk mengembangkan
karir dan menambah pengalaman kerja.

Sebagai bahan Pertimbangan saya lampirkan :

6. Foto Copy SK Pengangkatan CPNS ;

7. Foto Copy SK Pengangkatan PNS ;
 8. Foto Copy SK Gol Terakhir;
9. Foto Copy Ijazah;
10. Foto Copy Transkrip nilai;

Demikian surat ini dibuat, sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya
Mengetahui
Kepala Subbag Umum & Kepegawaian Yang Membuat pernyataan
Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya

H. CECE NURDIN, S.Kep.Ners.,MM. MELDA ENDRIANI PUTRI, AMG

NIP. 196811241989121003 NIP. 198712242010012012