PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MLATI I
Alamat : Jl Intan, Kutu Tegal, Sinduadi, Mlati, Sleman Telp 0274 7472639

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

NO :............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Daroji., SKM

NIP : 140 285 800
Pangkat/Golongan : Penata/ IIIc
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Mlati I

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Endang Rahmat Mulyadi., AMdKep

NIP : 19690122 198902 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda/ IIIa
Tampat/Tanggal lahir : Majalengka, 22 Januari 1969
Alamat Rumah : Dusun Klidon RT04/RW34 Desa Sukoharjo
Kecamatan Ngaglik Kabupaten Sleman DIY

Telah melaksanakan tugas di UPTD Puskesmas Mlati I terhitung mulai tanggal 01 April
2002 (Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Sleman No 23/Kep.KDH/TP/D.4, tanggal 28
Maret 2008)

Demikian agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlati, 09 Juni 2009

Kepala,

Muhammad Daroji., SKM

NIP. 140285800
Nomor :
Lamp : 1 bendel
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
(SIK) Perawat Kepada,
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sleman
Di
SLEMAN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Rahayu Widiyaningsih., AmdKep

Tempat/Tanggal lahir : Sleman, 07 Agustus 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D III Keperawatan
Nomor SIP : 446/6991/IV.2
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Mlati I
Alamat Rumah : Dusun Kronggahan II RT05/RW08 Trihanggo
Kecamatan Gamping Kabupaten Sleman DIY

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) pada
UPTD Puskesmas Mlati I sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
1239/Menkes/SK/XI/2001 Tentang Registrasi dan Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy SIP yang masih berlaku

2. Foto copy Ijazah perawat yang disyahkan oleh pimpinan penyelenggara
pendidikan perawat
3. Surat Keterangan Sehat dan Tidak Buta Warna dari dokter yang memiliki SIP
4. Pas poto 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
5. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan
tanggal mulai bekerja dan masih bekerja pada sarana yang bersangkutan
6. Surat rekomendasi dari PPNI
7. Foto copy KTP

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Sleman, 09 Juni 2009

Pemohon,

Rahayu Widiyaningsih., AMdKep