PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN No.

Form : CM-UE-11
DINAS KESEHATAN Tgl Terbit : 16-02-2009
Revisi : 00
UPTD PUSKESMAS MLATI I Hal :1/3
Alamat : Jl Intan, Kutu Tegal, Sinduadi, Mlati, Sleman, Telp 0274 7472639

No Kasus :
Tanggal melapor : / /

Form Investigasi Rumah

Kasus Suspek Avian Influenza

I Informasi Pelaporan
Nama Pewawancara : ______________________________

Nama yang diwawancara : ______________________________

Hubungan dengan penderita : ______________________________

II Informasi Demografis

Nama penderita : _____________________________________________

Tanggal sakit (panas) :

Tanggal dirawat/berobat :

Tanggal lahir/ Umur : atau umur: ________ tahun _______ bulan

Keadaan pasien : Mnggl Memburuk Konfirmasi H5N1 Tersangka Cluster

Petugas laboratorium Petugas RS Lain-lain
Jenis Kelamin : Lk P
Alamat : Nama Jln/Kelurahan/No__________________________ RT ___________ RW
_____________
Kecamatan ______________________ Kab/Kota_______________ Provinsi
________________
Pekerjaan penderita/ Pelajar Peternakan babi
Bekerja di : RS/Klinik Pasar unggas
Laboratorium Peternakan unggas
Veterenarian DLL :
Apakah penderita membunuh, mengubur atau membakar unggas sakit/mati saat KLB AI unggas ?
Ya Tidak Tdk tahu
Jika Ya : Tanggal mulai :

Tanggal selesai :

Apakah ada anggota keluarga nyang bekerja pada tempat di bawah ini :
RS / Klinik Veterenarian
Laboratorium Pasar unggas
Peternakan babi Peternakan unggas
Jumlah orang yang tinggal serumah penderita mulai sakit :
Balita : orang
Jumlah orang sekamar dengan penderita : orang

III Paparan hewan *

Dalam 7 hari terakhir sebelum sakit, apakah penderita mempunyai kontak erat dengan hewan dibawah ini :
Contoh kontak erat : : memegang, membunuh/memotong, menyiapkan untuk memasak, membersihkan kandang / tempat tinggal hewan tersebut

Ayam Bebek/Itik Puyuh Burung Babi Lain-lain Tgl hewan

Liar/piaraan mulai mati
Sehat
Sakit / mati
Kontak erat di dalam rumah
Kotoran
Telur yg mash kotor
Kontak erat di area tempat Sehat
Tidur penderita
Sakit / mati
 No. Form : CM-UE-11
Tgl Terbit : 16-02-2009
Revisi : 00
Hal : 2/3

Sehat
Kontak erat di sekitar rumah
Sakit / Mati
Sakit
Kontak erat di rumah tetangga
Sakit / Mati
Sehat
Kontak erat di pasar yang Sakit / Mati
Yang dikunjungi penderita
Kotoran
Telur yg msh kotor
Dalam 7 hari sebelum sakit
Penderita membersihkan Sehat
Kandang/tempat hewan yang
Dipelihara kurang dari 6 minggu
Terakhir Sakit/mati
Memegang atau kontak erat Sehat
Lain dengan ayam aduan
Sakit/mati

Jika ada hewan lain yang spesifik, sebutkan : _________________________________________________________________

Apakah ada yang menggunakan kotoran unggas sebagai pupuk ?

Ya, serumah dg penderita Tidak

Ya, tetangga penderita Tidak tahu

IV Paparan Manusia
Dalam 7 hari terakhir sebelum sakit apakah penderita ada kontak erat dengan :
Kontak erat masudnya : merawat, tinggal serumah, makan bersama, dll.

Kasus konfrimasi AI H5N1

Ya Tdk Tidak tahu

Jika Ya: Tanggal kontak :

Nama & Alamat: _______________________________________________

Orang yang demam tinggi disertai batuk dan sesak nafas ?

Ya Tdk Tidak tahu

Jika Ya : Tanggal Kontak :

Nama & alamat : ________________________________________________

Apakah orang tersebut:

Tinggal di rumah yang sama : Bekerja di tempat yang sama :

Tinggal di rumah tetangga : Dll _______________________________

Tidak tahu

Apakah kasus tersebut dirawat di RS atau meninggal karena penyakit tersebut?

Ya Tidak Tdk tahu

V Obsevasi Lingkungan
Untuk investigator : Observasi rumah dan sekitarnya. Apakah hewan yang berkeliaran, tolong isi kotak yang sesuai. Sebagai tambahan :
kunjungi tempat pemotongan dan penguburan unggas.

Ayam Bebek/itik Puyuh Burung Babi Lain-lain

Di dalam rumah

Halaman rumah

Tetangga

Pasar terdekat (jika ada) Jarak (m)____________

Peternakan terdekat (jika ada) Jarak (m)____________

Pemotongan
Apakah kandang didesinfeksi Ya Tidak Tidak tahu
Jika Ya
Kapan/tgl pemotongan :

Tempat pemotongan :_______________________________________________________________________________

Komentar _______________________________________________________________________________
 No. Form : CM-UE-11
Tgl Terbit : 16-02-2009
Revisi : 00
Hal : 3 /3

Desinfeksi :

Apakah kandang didesinfeksi ? Ya Tidak Tidak tahu

Jika Ya
Tanggal dilakukan :

Jenis desinfektan : ___________________________________

Tempat penguburan : ___________________________________

Komentar ________________________________________________________________________

VI Kontak
Apakah saat ini ada yang sakit : demam, batuk, pilek & sesak ?

Ya Tidak Tidak tahu

Jika Ya, di mana ? Di rumah penderita : Di tempat kerja/sekolah :

Di tetangga / sekitar

Nama & Alamat : ______________________________________________________

______________________________________________________

* = jika tidak ada mohon ditarik garis panjang/dicoret.