PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN No.

Form : CM-UE-09
Tgl Terbit : 16-02-2009
DINAS KESEHATAN Revisi : 00
UPTD PUSKESMAS MLATI I Hal : 1/1
Alamat : Jl Intan, Kutu Tegal, Sinduadi, Mlati, Sleman, Telp 0274 7472639

PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI PENDERITA DEMAM BERDARAH DENGUE

A. Identitas Penderita
1. Penyelidikan No. :………………………………….. 7. Tgl. Pemeriksaan :…………………………………….
2. Nama Penderita :………………………………….. 8. Tgl. Mulai sakit :
3. Umur/jenis kelamin :………………………………….. …………………………………….
4. Nama orang Tua :………………………………….. 9. Tgl Masuk RS :
5. Alamat penderita :………………………………….. …………………………………….
6. Sekolah/asal sekolah :…………………………………. 10. Tgl. Keluar RS :
……………………………………..
B. Riwayat sebelum sakit : *) coret yang tidak sesuai
1. Sebelum sakit yang sekarang apakah penderita pernah tinggal di daerah lain, lebih dari satu hari, ya / tidak
Jika ya, tempat yang dikunjungi :………………………………………………………………..tgl……………s/d………………..
2. Dalam waktu 2 minggu sebelum sakit apakah ada anggota keluarga atau orang lain yang dating atau bertamu, menginap lebih
dari 1 hari ( ada / tidak )
3. Dalam satu keluarga tsb, ditemukan adanya tersangka dengue ( ada / tidak ), bila ada
1. Nama :……………………………..Umur :……………...Mulai sakit tgl………………..s/d………………
2. Nama :……………………………..Umur :………………Mulai sakit tgl………………..s/d……………..

C. PEMERIKSAAN JENTIK-JENTIK (LARVA AEDES AEGYPTY ) DI RUMAH PENDERITA DAN SEKITARNYA

Tempat penampungan Air Jml Jml Jml
pdrt yg pdrt pdrt
No Kepala Keluarga drwt panas panas
Bak Mandi Bak WC Tempayan Lain-lain Jumlah*) RS/Pu yg blm yg ada
Jml Pos Jml Pos Jml Pos Jml Pos Jml Pos sk drwt jenitk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH

Kesimpulan :
*) Jml container positip …………………….., ……………………………..
Container indeks = ------------------------------- X 100 % =……………% Petugas
Jml container diperiksa

Disemprot / tidak disemprot (coret yang tidak sesuai)

……………………………..