KUESIONER PRE SURVEY PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PERILAKU

KELOMPOK PROLANIS PUSKESMAS MANGGARAI SELATAN

Identitas Responden

1. Nama Responden : ____________________________

2. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

4. Umur : ___ tahun

5. Pendidikan Terakhir : 1. Tidak/belum sekolah 4. SMP

2. Belum/tidak tamat SD 5. SMA

3. SD 6. D3/S1 ke atas

6. Pekerjaan : 1.Tidak bekerja 4. Petani

2. Pedagang 5. PNS/ABRI

3. Buruh 6. Lainnya, sebutkan:

_________

7. Jumlah total anggota keluarga yang tinggal di rumah ini: ___ orang

8. Jumlah pendapatan per bulan:

___________________________________________

Silanglah (X) salah satu jawaban yang menurut anda benar

A. PENGETAHUAN
1. Menurut Anda, apakah penyakit hipertensi / penyakit darah tinggi itu?
a. Suatu peningkatan tekanan darah dalam pembuluh darah
b. Suatu penyakit yang disebabkan gangguan pembentukan darah
c. Suatu penyakit akibat peningkatan jumlah darah
d. Suatu penyakit yang disebabkan kekurangan jumlah darah

2. Penyakit apa yang dapat diakibatkan hipertensi / tekanan darah tinggi?

a. Diare
b. Stroke
c. Kejang
d. Infeksi paru
 3. Menurut Anda, berapa lama obat hipertensi dikonsumsi?
a. 1-2 minggu
b. 1-2 bulan
c. 6-12 bulan
d. Seumur hidup

4. Menurut Anda, apakah stress dapat menyebabkan tekanan darah tinggi /

hipertensi?
a. YA
b. TIDAK
c. Ragu-ragu

5. Apakah Anda mengetahui berapa banyak garam yang dapat dikonsumsi

penderita hipertensi dalam sehari (maksimal) ?
a. 1 sendok makan garam
b. 1 sendok teh garam
c. ½ sendok teh garam

B. SIKAP
1. Apakah Anda setuju jika penderita hipertensi mengurangi asupan
garamnya ?
a. Setuju
b. Tidak setuju

2. Apakah Anda setuju jika penderita hipertensi menerapkan makan 4 sehat 5

sempurna?
a. Setuju
b. Tidak setuju

3. Apakah Anda setuju penderita hipertensi mengurangi asupan makanan

kaleng atau instan ?
a. Setuju
b. Tidak setuju

4. Apakah Anda setuju jika saat Anda memiliki masalah, Anda menceritakan
kepada orang terdekat atau terpercaya Anda?
a. Setuju
b. Tidak setuju

5. Apakah Anda setuju melakukan hobi Anda saat Anda sedang stress ?
a. Setuju
b. Tidak setuju
 6. Apakah Anda setuju jika tekanan darah tinggi saat kontrol disebabkan juga
oleh rasa cemas atau takut saat kontrol ?

C. PERILAKU
1. Apakah Anda sudah mengurangi asupan garam Anda dalam sehari ?
a. YA
b. TIDAK

2. Apakah Anda masih sering mengkonsumsi makanan kaleng atau instan ?

a. YA
b. TIDAK

3. Apakah Anda sering mempraktekan makan 4 sehat 5 sempurna ?

a. YA
b. TIDAK

4. Apakah Anda sering memendam perasaan Anda jika memiliki masalah ?

a. YA
b. TIDAK

5. Apakah Anda sering melakukan hobi Anda untuk menghilangkan stress ?

a. YA
b. TIDAK

6. Apakah Anda sering merasa cemas atau takut saat kontrol kembali untuk
tekanan darah tinggi Anda ?
a. YA
b. TIDAK

SKORING KUESIONER

1. Indikator penilaian untuk Pengetahuan :

Jika jawaban BENAR, nilai : 2
Jika jawaban SALAH, nilai : 1
TOTAL :
Jumlah total 6 – 10 : Pengetahuan BAIK
Jumlah total 1 – 5 : Pengethaun BURUK

2. Indikator penilaian untuk Sikap :

Jika jawaban SETUJU, nilai : 1
 Jika jawaban TIDAK SETUJU, nilai : 0
TOTAL :
Jumlah total 3 - 4 : Sikap MENDUKUNG
Jumlah total 0 – 2 : Sikap TIDAK MENDUKUNG

3. Indikator penilaian untuk Perilaku :

Jika jawaban YA, nilai : 1
Jika jawaban TIDAK, nilai : 0
TOTAL :
Jumlah total 3 - 4 : Perilaku BAIK
Jumlah total 0 – 2 : Perilaku BURUK