PANITIA WISUDA UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

FORM ISIAN PESERTA WISUDA SARJANA REGULER/EXTENSION (S1) DAN DIPLOMA III/IV *) No. Urut :
Nama NIM : EFFINIA KAMILA HANUM SIREGAR : 090100107

Tempat/Tgl. Lahir/Gol. Darah : BANDAR LAMPUNG/ 23 JUNI 1992/ B Jenis Kelamin/Agama/Status Berat/Tinggi Badan Asal SLTA/D-III *) : PEREMPUAN/ ISLAM/ BELUM MENIKAH : 55 kg/ 168 cm : SMA NEGERI I MEDAN

Fakultas/Departemen/P. Studi : Kedokteran / S-1 Pendidikan Dokter Tanggal Lulus No. Alumni/No. Ijazah Judul Tugas Akhir/KTI : : : HUBUNGAN OBESITAS DENGAN KEJADIAN ASMA BRONKIAL PADA ANAK DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN : JALAN KARYA WISATA KOMP. VILLA PRIMA INDAH NO.42 B MEDAN JOHOR : HJ. SITI ANIAH, SE : JALAN KARYA WISATA. KOMP. VILLA PRIMA INDAH NO.42 B MEDAN JOHOR

Alamat Tinggal di Medan

Nama Orangtua/Pekerjaan Alamat Orangtua

Diketahui, Pembantu Dekan I Fakultas

Medan,.12 Februari 2013 Peserta Wisuda

(Prof. dr. Guslihan Dasa Tjipta, Sp.A (K))

(EFFINIA K. H. SIREGAR)

*) Coret yang tidak perlu, pilih salah satu sesuai dengan program pendidikan Saudara