EVALUASI KEBERHASILAN PROGRAM ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AGREGAT LANSIA DENGAN HIPERTENSI

DI RW 3 KELURAHAN KEDUNG KANDANG
Angket ini merupakan salah satu cara untuk menjaring informasi terkait masalah kesehatan
lansia di RW 3 Kelurahan Kedung Kandang . Angket ini bertujuan untuk mendapatkan data
tentang pengetahuan dan manajemen hipertensi setelah pelaksanaan program asuhan
keperawatan pada agregat lansia dengan hipertensi
Nomor Responden

Nama

Umur

Pendidikan

Pekerjaan

PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER:

Jawablah pernyataan dalam tabel di bawah ini dengan jawaban benar atau salah dengan cara
memberikan tanda check list atau (V) pada kolom benar atau salah yang telah disediakan.
A. Kuesioner Pengetahuan tentang Hipertensi
1

Definisi Hipertensi
N

PERTANYAAN

O
1.
2.
3.

Tekanan darah tinggi disebut juga dengan hipertensi

Tekanan darah normal adalah 120/80 mmHg
Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah suatu penyakit

BENA

SALA

BENA

SALA

dimana tekanan darah mencapai lebih dari atau sama

4.

dengan 140 mmHg

Seseorang dengan tekanan darah 150/80 mmHg belum

5.

dikatakan memiliki tekanan darah tinggi

Seseorang penderita hipertensi dikatakan tekanan darahnya
terkontrol bila setelah dilakukan pemeriksaan ulang tekanan
darahnya kurang dari 140/90 mmHg

Penyebab Hipertensi
N

PERTANYAAN

O
1.

Bila keluarga saya memiliki penyakit hipertensi saya juga

2.

bisa terkena hipertensi.

Konsumsi garam atau makanan asin dan makanan
bersantan dan berlemak tidak memiliki pengaruh terhadap

3.

tekanan darah
Merokok merupakan salah satu faktor yang dapat
menyebabkan hipertensi

4.
5.

Stres berlebihan merupakan salah satu penyebab hipertensi

Kelebihan berat badan tidak dapat meningkatkan resiko
hipertensi/ darah tinggi.

EVALUASI KEBERHASILAN PROGRAM ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AGREGAT LANSIA DENGAN HIPERTENSI
DI RW 3 KELURAHAN KEDUNG KANDANG

Penatalaksanaan Hipertensi
N

PERTANYAAN

O
1.

Penggunaan garam berlebih tidak berpengaruh pada

2.
3.

tekanan darah.
Hipertensi hanya bisa diobati dengan obat dokter
Obat Hipertensi hanya diminum saat merasa pusing dan

4.

tengkuk sakit
Makanan tinggi buah, tinggi sayuran dan produk susu yang

BENA

SALA

rendah lemak merupakan makanan yang dianjurkan pada

5.

penderita hipertensi
Pola makan rendah lemak baik untuk mengontrol tekanan

6.

darah.
Aktifitas fisik seperti jalan cepat secara rutin setiap hari

7.
8.

dapat menurunkan tekanan darah

Olahraga tidak baik untuk penderita Hipertensi.
Berhenti merokok sangat dianjurkan bagi penderita

9.

hipertensi
Mengurangi Konsumsi alcohol dan kopi dapat membantu

10.

menurunkan tekanan darah

Penurunan berat badan tidak mempengaruhi penurunan
tekanan darah

B. Kuesioner Perilaku Penatalaksanaan Hipertensi

a. Klien menunjukkan perilaku patuh diet rendah garam
1. Garam yang saya gunakan untuk memasak dalam sehari adalah:
a. lebih dari 3 sendok teh per hari
b. 3 sendok teh per hari
c.tidak sama sekali atau kurang dari 3 sendok teh per hari
2. Saya menggunakan penyedap makanan atau MSG (sasa, micin, royko, masako):
a. setiap hari >1 sendok teh penyedap rasa
b. 1 sendok teh penyedap rasa per hari
c. tidak pernah menggunakan dalam seminggu atau beberapa kali dalam seminggu
dengan rata-rata penggunaan 1 sendok teh per hari
3. Saya menggunakan kecap atau sauce :
a. setiap hari atau lebih dari >1x seminggu
b. 1x seminggu
c. tidak pernah menggunakan dalam seminggu
4. Saya mengonsumsi makanan berpengawet (misalnya mie instan, sarden, chiki, chikichiki), dll:
a. setiap hari atau lebih dari >1x seminggu
b. 1x seminggu

EVALUASI KEBERHASILAN PROGRAM ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AGREGAT LANSIA DENGAN HIPERTENSI
DI RW 3 KELURAHAN KEDUNG KANDANG
c. tidak pernah menggunakan dalam seminggu
b. Klien menunjukkan perilaku patuh diet rendah lemak dan makanan bersantan
1. Saya memasak menggunakan minyak goreng :
a. >3 kali sehari
b. 2-3 kali sehari
c. 1x atau tidak menggunakan minyak goring ketika memasak
2. Saya makan makanan berlemak (misalnya kerupuk, gorengan, bakso, mie ayam, dll):
a. setiap hari atau lebih dari >1x seminggu
b. 1x seminggu
c. tidak pernah menggunakan dalam seminggu
3. Saya makan makanan bersantan (misalnya sayur bersantan, es campur bersantan,
dll):
a. setiap hari atau lebih dari >1x seminggu
b. 1x seminggu
c. tidak pernah menggunakan dalam seminggu
c. Klien menunjukkan perilaku patuh mengonsumsi buah-buahan:
1. Saya mengonsumsi buah-buahan dalam seminggu:
a. tidak dalam seminggu atau beberapa kali dalam seminggu
b. 1 buah setiap hari
c. > 1 buah setiap hari
d. Klien menunjukkan perilaku patuh mengurangi konsumsi kopi
1. Saya mengonsumsi kopi dalam seminggu:
a. setiap hari atau lebih dari >1x seminggu
b. 1x seminggu
c. tidak pernah menggunakan dalam seminggu
e. Klien menunjukkan perilaku patuh meningkatkan aktivitas olah raga
1. Saya melakukan aktivitas olah raga jalan-jalan pagi:
a. tidak pernah dalam seminggu/ beberapa kali dalam seminggu
b. sebanyak 1x selama 30 menit setiap hari
c. sebanyak >1x dalam sehari atau 1x sehari selama >30 menit
2. Saya melakukan aktivitas fisik lain seperti (menyapu, mencuci, mengepel, memelihara
ternak, memasak);
a. tidak pernah dalam seminggu
b. sebanyak 1x sehari selama 30 menit, setiap hari
c. sebanyak >1x dalam sehari atau 1x sehari selama >30 menit,