Anda di halaman 1dari 1

laporan Home Visit

LAPORAN HOME VISIT


PUSKESMAS GUMUKMAS
JLN. PUGER No.23 GUMUKMAS

Tanggal Kunjungan : 17 Nopember 2017


1. Data Peserta yang dikunjungi
Nama Peserta : P.Maneso
No Kartu : 0001312530377
Status : Peserta/Istri/Suami/Anak/Tambahan *)
Alamat : Kepanjen Gumukmas
No Telephone/HP : 082337191146
Diagnosa : DM + HT
2. Alasan Kunjungan
Peserta anggota prolanis di Faskes Tk Pertama
Peserta tidak hadir pada terapi dokter Faskes Tk Pertama
Peserta dg pemeriksaan GDP/GDPP di atas standar 3 bulan berturut-turut
Peserta dg pemeriksaan tekanan darah dii atas standar 3 bulan berturut-turut

Lainnya : …………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….

3. Hasil Kunjungan
a) Terapi : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
b) Catatan Kunjungan : ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
c) Rencana Tindak Lanjut : ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………

Dokter Faskes Tk Pertama, Peserta,

dr. HALIMAH ARVI ( MANESO.)

*) coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai