PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS GUMUKMAS
Alamat : Jl.Puger.No. 23 Gumukmas Telp. No. (0336) 322 384
Kode Pos 68165

KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS GUMUKMAS

NOMOR : 440/ /311.38 /2018

TENTANG
MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA
DI UPT. PUSKESMAS GUMUKMAS

Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS GUMUKMAS

Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan Puskesmas dapat efektif, efisien,

dan berkualitas serta dapat dipertanggungjawabkan secara
hukum maka, perlu adanya monitoring kinerja pihak ketiga;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT.
Puskesmas Gumukmas tentang monitoring kinerja pihak ketiga.

Mengingat : 1. Undang–undang Republik Indonesia nomor 8 Tahun 1999

tentang Perlindungan Konsumen;
2. Undang–undang Republik Indonesia nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2009
tentang Kearsipan;
5. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintah Daerah;
6. Undang-undang Republik Indosenisia nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesias nomor 54
Tahun 2009 tentang Tata Naskah di Lingkungan Pemerintah
Daerah;
 8. Peraturan Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia nomr 35 tahun 2012
tentang Pedoman penyusunan Standart Operasi Prosedur
Administrasi Pemerintah;
9. Peraturan Menteri Dalam negeri Republik Indonesia Nomor 78
Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementrian
Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republ;ik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
tempat Praktik Mnadiri Dokter, dan tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
12. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
tahun 2016 tentang Manajemen Pusat Kesehatan Masyarakat;
13. Peraturan Bupati Nomor 32 Tahun 2010 tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jember;
14. Peraturan Bupati Jember Nomor 36 Tahun 2016 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata
Kerja Dinas Kesehatan Kebupaten Jember;
15. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
Nomor 440/979/311/2018 tentang Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi di UPT. Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS GUMUKMAS

TENTANG MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA
.

PERTAMA : Kegiatan monitoring kinerja Pihak Ketiga dilaksanakan

sebagaimana keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaiman mesinya.

Ditetapkan : GUMUKMAS
Pada tanggal : April 2018

Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS GUMUKMAS

dr. Halimah Arvi S

NIP. 19811001 201412 2 001
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Gumukmas Jember
Nomor : 440/ /414.38 /2018
Tanggal :
Perihal : Monitoring Kinerja Pihak Ketiga

INDIKATOR MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA

A. Kerja sama dengan …………………………………………

B. Kerja sama dengan Rumah Sakit Daerah ……………….
1. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai dengan kebutuhan
medis dan standar pelayanan kesehatan yang berlaku.
2. Menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat lanjutan (
RJTL ) rawat inap tingkat lanjut (RTIL) klas III, pelayanan gawat darurat dan
one day care ( ODC ) sesuai dengan standar.
3. Mempersiapkan sumber daya manusia yang berkompeten untuk memberikan
pelayanan kesehatan.
4. Menyerahkan kliem tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada Puskesmas
yang telah diverifikasi.
C. Kerja sama dengan Puskesmas ………………………..
1 Pihak ke tiga melakukan pengambilan limbah dengan ketententuan
pengangkutan minimal 25 kg limbah dan apabila limbah kurang dari 25 kg
maka pembiayaan ditagihkan sebesar 25 kg .
2 Pihak ketiga menarik pembiayaan sesuai dengan kesepakatan, apabila
dalam jangka waktu maksimal 3 bln belum ada kegiatan pengangkutan
maka surat perjanjian ini dianggap batal.
3 Pihak ke 3 harus menjamin general safety regulation di Puskesmas pada
saat kegiatan pengemasan limbah.
4 Pihak ke 3 membuat laporan dan memberikan salinan laporan kepada pihak
Puskesmas ………………………

Ditetapkan di : Gumukmas
Pada tanggal :

Plt. Kepala UPT. Puskesmas Gumukmas

dr. Halimah Arvi S

NIP. 19811001 201412 2 001