87

Lampiran 7

KUESIONER RESPONS PSIKOLOGIS KUBLER - ROSS

Petunjuk :Berilah tanda checklist (√) pada kolom pernyataan yang sesuai
dengan kondisi anda. SL jika selalu, SR jika sering, KD jika
kadang-kadang, TP jika tidak pernah

PERNYATAAN SL SR KD TP Kode

KOMPONEN I
1 Saya tidak percaya kalau sampai saat ini saya
menjadi pengungsi
2 Saya tidak tahu harus berbuat apa dengan
kondisi saya ini
3 Saya pikir apa yang terjadi pada saya saat ini
adalah kesalahan Lapindo
4 Saya berusaha merahasiakan kondisi saya
kepada orang lain dan saudara-saudara saya
5 Saya malu dengan orang lain, jika mereka
mengetahui kondisi saya sebagai pengungsi
6 Saya akan bersikap biasa, seolah-olah tidak
terjadi apa-apa pada saya

KOMPONEN 2
1 Saya menyalahkan Lapindo mengapa harus
saya yang mengalami bencana ini
2 Saya menyalahkan Tuhan mengapa saya yang
mengalami bencana ini
3 Saya marah dan tersinggung, jika ada orang
lain yang membicarakan kondisi saya di
pengungsian

KOMPONEN 3
1 Saya berpikir seandainya bukan saya yang
menderita, tentu tidak akan begini nasib
keluarga saya
2 Seandainya saya sudah tidak mengungsi lagi,
saya akan berbuat baik dan beramal

KOMPONEN 4
1 Saya merasa sangat terpukul ketika saya
mengetahui saya harus mengungsi
2 Sejak saya mengungsi, saya merasa malas
berhubungan dengan orang lain
3 Saat ini saya merasa tidak berdaya
4 Saya sedih dan menangis jika saya
 88

memikirkan kondisi saya di pengungsian

5 Saya merasa gagal dalam hidup karena tidak
bisa mencapai kebahagiaan
6 Saya malas untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari saya.
7 Saya berpikir putus asa menjalani hidup di
pengungsian
8 Saya kadang berpikir untuk bunuh diri dan
mati dengan tenang daripada mengalami
kondisi seperti ini.

KOMPONEN 5
1 Saya saat ini berpikir akan menyerahkan
sepenuhnya kepada Lapindo/pemerintah
tentang penyelesaian masalah pengungsian ini
2 Saya akan menyediakan semua keperluan
untuk penyelesaian masalah ini
3 Saya akan meminta penjelasan secara jelas
kepada yang berwenang tentang penyelesaian
masalah ini
4 Saya berpikir bahwa bencana yang saya alami
adalah kehendakNya sebagai cobaan di dunia

Pertanyaan Terbuka:

1) Apa yang anda harapkan untuk menyelesaikan masalah ini?

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2) Pada siapa anda menaruh harapan untuk penyelesaian masalah ini?
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....
3) Apakah anda yakin masalah anda dapat terselesaikan?
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4) Jika tidak yakin, apa yang akan anda lakukan?
……………………………………………………………………………....
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
 89

Lampiran 7
SATUAN ACARA KEGIATAN
==========================================================
Materi : Relaksasi religius: dzikir
Waktu : 08.00-09.00 WIB

A. Analisis situasional
1. Peserta
Peserta relaksasi religius:dzikir adalah manula di unit pelayanan sosial
tresna werdha (UPSTW) Pare yang bersedia menjadi responden dan telah
masuk dalam kriteria inklusi.

2. Ruangan
Wisma yang ada di panti sosial tresna werdha Pare terdapat sarana
pembelajaran meja, kursi. DVD.

3. Fasilitator
Peneliti dibantu oleh para pengurus panti.

B. Tujuan instruksional
1. Tujuan instruksional umum
Setelah kegiatan relaksasi religius:dzikir diberikan, diharapkan dapat
meningkatkan kesejahteraan psikologis (Psycoligical Well-Being) Manula.

2. Tujuan instruksional khusus

Setelah mengikuti relaksasi religius:dzikir Manula mampu melakukan:
1.Penerimaan diri
2. Hubungan positif dengan orang lain
2. Dimensi otonomi
4.Penguasaan lingkungan
5. Memahami tujuan hidup
6.Pertumbuhan perkembangan Pribadi

C. Metode
1. Ceramah
2. Demonstrasi

D. Sarana
a) Tape recorder
b) Kaset CD yang berisi bacaan dzikir.(Kata-kata yang menenangkan)
c) Lembar kuesionare
d) Lembar skala dimensi skala religi Dadang Hawari
e) Lembar permintaan menjadi responden penelitian
f) Lembar persetujuan menjadi responden penelitian.
 90

E. Kegiatan
a) Tahap Pertama
Membina hubungan terapeutik terhadap responden dengan cara:
1. Mengucapkan salam kepada responden
2. Memperkenalkan diri kepada responden
3. Menyampaikan maksud dan tujuan
b) Tahap Kedua
Penyampaian langkah-langkah relaksasi religius: dzikir:
1. Ambil posisi tidur telentang atau duduk yang paling nyaman.
2. Pejamkan mata dengan pelan tidak perlu dipaksakan sehingga tidak
ada ketegangan otot sekita mata
2. Lemaskan semua otot. Mulailah dengan kaki, kemudian
betis, paha dan
perut. Gerakkan bahu beberapa kali sehingga tercapai kondisi yang lebih
relaks.
4. Perhatikan pernapasan. Bernapaslah dengan lambat dan wajar, dan
ucapkan dalam hati frase atau kata yang digunakan sebagai contoh anda
menggunakan frase yaa Allah. Pada saat mengambil nafas sertai dengan
mengucapkan kata yaa dalam hati, setelah selesai keluarkan nafas
dengan mengucapkan Allah dalam hati. Sambil terus melakukan no 4,
lemaskan seluruh tubuh disertai dengan sikap pasrah kepada Allah.
Sikap ini mengambarkan sikap pasif yang diperlukan dalam relaksasi,
dari sikap pasif akan muncul efek relaksasi ketenangan.
c) Tahap Evaluasi
Dilakukan setelah diberikan intervensi selama dua minggu.
1. Mengkaji tingkat kesejahteraan psikologis manula menggunakan
kuesioner Ryff (Penerimaan diri, hubungan positif dengan orang lain,
dimensi otonomi, penguasaan lingkungan, memahami tujuan hidup,
dan pertumbuhan perkembangan Pribadi)

F. Evaluasi
1. Prosedur : Kegiatan dilakukan dengan baik dan lancar sesuai
rencana.
2. Alat : Sarana yang dibutuhkan dapat tersedia dengan
lengkap.
3. Waktu : Kegiatan dapat berjalan sesuai dengan waktu
yang dijadwalkan seminggu tiga kali selama dua minggu
(6 kali pertemuan)
 91

Lampiran 6

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Para ibu di Ruang Bersalin I RSU Dr. Soetomo Surabaya yang terhormat……….
Nama saya Arina Nurfianti, mahasiswa Program Studi S1 Ilmu Keperawatan
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya. Saya akan melakukan
penelitian dengan judul :

“Hubungan Stres dengan Fase Penyembuhan Luka pada Pasien Pasca Seksio
Sesarea di RB I RSU Dr. Soetomo Surabaya”.

Manfaat dari penelitian ini adalah untuk meningkatkan ilmu pengetahuan

dan mutu pelayanan asuhan keperawatan khususnya pada ibu pasca seksio sesarea
di RSU Dr. Soetomo Surabaya. Untuk keperluan diatas saya mohon kesediaan Ibu
untuk menjawab pertanyaan yang akan kami sampaikan dengan sejujurnya atau
apa adanya yang Ibu rasakan. Saya menjamin kerahasiaan pendapat dan identitas
Ibu. Informasi yang Ibu berikan dipergunakan sebagai wahana untuk
mengembangkan mutu pelayanan, tidak akan dipergunakan untuk maksud lain.
Sebagai bukti kesediaan menjadi responden dalam penelitian ini, saya
mohon kesediaan Ibu untuk menandatangani persetujuan yang telah saya siapkan.
Partisipasi Ibu sangat saya hargai dan saya ucapkan terima kasih.

Surabaya, Mei 2007

Hormat saya

Arina Nurfianti
NIM. 010310615 B
 92

Lampiran 7

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

STRES DAN FASE PENYEMBUHAN LUKA
PASIEN PASCA SEKSIO SESAREA

Oleh :

ARINA NURFIANTI
NIM : 010310615 B

MAHASISWA PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam

menyelesaikan tugas akhir Program Studi Keperawatan Fakultas Kedokteran

Universitas Airlangga Surabaya 2007.

Tujuan penelitian ini untuk menjelaskan tentang hubungan stres dengan

proses penyembuhan luka pasien pasca seksio sesarea di Ruang Bersalin I (RB I)

RSU Dr. Soetomo Surabaya. Partispasi Ibu dalam penelitian ini bersifat bebas dan

rahasia. Untuk ikut ataupun tidak tanpa adanya sanksi apapun.

Jika Ibu bersedia menjadi peserta, silahkan menandatangani format

dibawah ini.

Tanda tangan :

Tanggal :

No. Responden :
 93

LEMBAR BIODATA RESPONDEN

No. Kode Responden :

Tanggal Penelitian :
Petunjuk : Berilah tanda “  “ pada kotak yang sesuai

A. Data Demografi
1. Usia
1) 20 – 29 tahun
2) 30 – 40 tahun

2. Tingkat pendidikan
1) Tidak sekolah
2) SD
3) SLTP
4) SLTA
5) Akademi / PT

3. Pekerjaan
1) Tidak bekerja
2) Pegawai Negeri
3) Swasta
4) Wiraswasta
5) Lain – lain

4. Agama / Kepercayaan
1) Islam
2) Kristen
3) Hindu
4) Budha
5) Lain – lain

5. Jenis Seksio sesarea

1) Elektif atau direncanakan
2) Darurat

6. Pengalaman Seksio Sesarea

1) Pengalaman pertama
2) Lebih dari satu kali
 94

DASS 42

Keterangan
0 : Tidak ada atau tidak pernah.
1 : Sesuai dengan yang dialami sampai tingkat tertentu, atau kadang-kadang
2 : Sering.
3 : Sangat sesuai dengan yang dialami, atau hampir setiap saat.

No. Aspek Penilaian 0 1 2 3

1. Menjadi marah karena hal-hal kecil/ sepele

2. Mulut terasa kering
3. Tidak dapat melihat hal yang positif dari suatu kejadian
4. Merasakan gangguan dalam bernapas (napas cepat, sulit
bernapas)
5. Merasa sepertinya tidak kuat lagi untuk melakukan suatu
kegiatan
6. Cenderung bereaksi berlebihan pada situasi
7. Kelemahan pada anggota tubuh
8. Kesulitan untuk relaksasi/ bersantai
9. Cemas yang berlebihan dalam suatu situasi namun bisa lega
jika hal/situasi itu berakhir
10. Pesimis
11. Mudah merasa kesal
12. Merasa banyak menghabiskan energi karena cemas
13. Merasa sedih dan depresi
14. Tidak sabaran
15. Kelelahan
16. Kehilangan minat pada banyak hal (misal; makan,
ambulasi, sosialisasi)
17. Merasa diri tidak layak
18. Mudah tersinggung
19. Berkeringat (misal; tangan berkeringat) tanpa stimulasi oleh
cuaca maupun latihan fisik
20. Ketakutan tanpa alasan yang jelas
21. Merasa hidup tidak berharga
22. Sulit untuk beristirahat
23 Kesulitan dalam menelan
24. Tidak dapat menikmati hal-hal yang saya lakukan
25. Perubahan kegiatan jantung dan denyut nadi tanpa stimulasi
oleh latihan fisik
26. Merasa hilang harapan dan putus asa
27. Mudah marah
28. Mudah panik
29. Kesulitan untuk tenang setelah sesuatu yang mengganggu
30. Takut diri terhambat oleh tugas-tugas yang tidak biasa
dilakukan
31. Sulit untuk antusias pada banyak hal
32. Sulit mentoleransi gangguan-gangguan terhadap hal yang
 95

sedang dilakukan
33. Berada pada keadaan tegang
34. Merasa tidak berharga
35. Tidak dapat memaklumi hal apapun yang menghalangi
Anda untuk menyelesaikan hal yang sedang Anda lakukan
36. Ketakutan
37. Tidak ada harapan untuk masa depan
38. Merasa hidup tidak berarti
39. Mudah gelisah
40. Khawatir dengan situasi dimana diri Anda mungkin
menjadi panik dan mempermalukan diri sendiri
41. Gemetar
42. Sulit untuk meningkatkan inisiatif dalam melakukan
sesuatu
 96

Lampiran 9
LEMBAR OBSERVASI
FASE PENYEMBUHAN LUKA

Nomor responden :
Usia :
Tanggal dan jam operasi :

No. Faktor-faktor Luka Nilai Hari ke-3

1. Warna kulit di Normal sesuai warna kulit (ras) 0

sekitar luka
Merah terang/ eritema 1
Putih memucat/ hipopigmentasi 2
Merah gelap hingga keunguan 3
Hitam 4

2. Edema Tidak ada 0

Lokal di area luka 1
Meluas hingga sekitar luka 2

3. Nyeri Tidak ada 0

Ringan (VAS 1-3) 1
Sedang (VAS 4-6) 2
Berat (VAS 7-10) 3

4. Bau Tidak ada 0

Ada 1

5. Eksudat Tidak ada 0

Ada 1
6. Warna eksudat Tidak ada 0
Bening (serous) 1
Merah (Sanguin) 2
Hijau, kuning hingga 3
kecoklatan (purulent)
7. Jaringan Ada 0
granulasi (merah
terang)
Tidak ada 1
Jumlah