PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

RM
RSUD RADEN ACHMAD BASOENI
Jalan Raya Gedeg No.17 Mojokerto,Kode Pos 61351
Jawa Timur
Telp. ( 0321 ) 364752 Fax. ( 0321 ) 361341

ASESMEN ULANG RESTRAIN

Observasi restrain : Kondisi : Kriteria untuk menghentikan pemakaian restrain :

1. 4 jam untuk dewasa ≥ 18 tahun 1. Kooperatif 1. Pasien mampu mengenali orang, tempat, lingkungan dan waktu
2. 2 jam untuk anak dan remaja usia 9-18 tahun. 2. Tidak Kooperatif 2. Mampu secara verbal melakukan kesepakatan untuk keamanan
3. 1 jam untuk anak usia kurang dari 9 tahun. 3. Pasien sadar penuh (GCS 15)
4. Perilaku awal tidak ditemukan
5. Jika terdapat 1 (satu) ya pada observasi lokasi pemasangan restrain lakukan pelepasan dan pindahkan dibagian
yang memungkinkan untuk dipasang restrain
Lokasi pemasangan restrain :
a. Pergelangan tangan kanan c. Pergelagan kaki kanan e. Badan
b. Pergelangan tangan kiri d. Pergelangan kaki kiri
Observasi Lokasi Pemasangan Restrain
Lokasi Pelepasan restrain Perawat
Tgl
Pukul Pemasangan Kesadaran TTV Lecet Edema Tanggal/jam
Restrain (GCS) Nama Paraf
TD N S RR Ya Tidak Ya Tidak