PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADEMANGAN
No. RM :

PENGKAJIAN AWAL MEDIS GAWAT DARURAT Nama :

Tgl. Lahir : L/P

(tempel sticker bila ada)

Di isi oleh Dokter dalam waktu 2 jam sejak pasien masuk rumah sakit

Tanggal Pemeriksaan : ……………………………………… Jam Pemeriksaan :

…………………………………………..
Ruang Tindakan : ……………………………………………
Keluhan Utama :

Anamnesis :

Riwayat Alergi : Tidak ada alergi Makanan ……………… Obat …………………

…………………

DATA OBAT PASIEN YANG DIGUNAKAN SAAT MASUK RUMAH SAKIT

NAMA OBAT Aturan Pakai Dilanjutkan
(Dosis dan Rute Pemberian) Ya Tidak

Pemeriksaan :

Diagnosa Kerja :

Tata Laksana :

Hal. 1/2 134/Rev.01/RJ/2019

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADEMANGAN

Diet :
(Bila Pasien Di Rawat)
SKRINING KEBUTUHAN PASIEN
Preventif Paliatif Kuratif Rehabilitatif

TINDAK LANJUT
Keputusan ke Ruang …………………., Jam ……………………. Dikirim ke Ruang Perawatan, Jam
………………….
Keputusan Operasi, Jam ……………………….. Dikirim ke Ruang Operasi, Jam
…………………….
Keputusan ke Kamar Jenazah, Jam …………….. Dikirim ke Kamar Jenazah, Jam
………………….
Keputusan Pulang, Jam …………………………
Perawatan dilanjutkan di IGD (pencatatan dilanjutkan ke CPPT)
Dengan alasan :

Cara Keluar dari Instalasi Gawat Darurat :

Rawat Inap Kamar Operasi Kamar Jenazah Melarikan Diri
Pulang atas persetujuan Dokter Pulang atas permintaan sendiri
Rujuk, Ke : ………………………..

Keadaan Pasien saat Keluar

Sembuh Perbaikan Tidak Sembuh Meninggal
Kesadaran : ……………………….. TTV : ………………………………...
Pasien Keluar dari IGD, Tanggal : ………………….. Jam ………………

Pasien / Keluarga Pasien Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(…………………………………….) (…………………………………….)
Tanda tangan & Nama Jelas Tanda tangan & Nama Jelas

Hal. 2/2
134/Rev.01/RJ/2019
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADEMANGAN
No. RM :

PENGKAJIAN AWAL MEDIS GAWAT DARURAT Nama :

Tgl. Lahir : L/P

(tempel sticker bila ada)

Di isi oleh Dokter dalam waktu 2 jam sejak pasien masuk rumah sakit

KERTAS A4, BOLAK BALIK,

Untuk halaman pojok kiri
bawah tolong diurutkan
angka depannya

Hal. 1/2 134/Rev.01/RJ/2019