PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADEMANGAN
Jl. Budi Mulia Raya No.2 Pademangan Barat Telp. 021-6452346
Fax. 021-6406609 Email : rsupademangan@gmail.com

No. RM :

Nama :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS PASIEN MATA
Tgl. Lahir : L/P

(tempel sticker bila ada)

Di isi oleh DPJP dalam waktu 2 jam sejak pasien masuk rumah sakit

TANGGAL PENGKAJIAN : …………………………………………… JAM PENGKAJIAN : ………………………………

SUMBER INFORMASI :
RIWAYAT ALERGI OBAT : TIDAK YA, sebutkan ..................................

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA :
(Main Complaint)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

(Present history of disease)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

(History of Disease)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA / KERABAT :

(History of disease in the family)

OBAT YANG DIBAWA DARI RUMAH :

PEMERIKSAAN FISIK FISIK (meliputi tanda vital dan status generalis) :

Keadaan umum :

BB: ........ kg TB : ......... cm TD : .......... mmHg HR : ...... x/m RR : ..... x/m S : ……. C

VISUS
KOREKSI
SKIASKOPI
BULBUS KOLORIS
PARESE, PARALYSE
SUPERCILIA
PALPEBRA SUPERIOR
PALPEBRA INFERIOR
CONJUNCTIVA
PALPEBRALIS
CONJUNCTIVA
FORNICES
CONJUNCTIVA BULBI
Hal. 1/2
149/RJ/2019
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADEMANGAN
Jl. Budi Mulia Raya No.2 Pademangan Barat Telp. 021-6452346
Fax. 021-6406609 Email : rsupademangan@gmail.com

SCLERA
CORNEA
CAMERA OCULI
ANTERIOR
IRIS
PUPIL
LENSA
FUNDUS REFLEKS
CORPUS VITREUM
TENSIO OCULI
SISTEM CANALIS
LACRIMARIS
LAIN-LAIN

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
(Supporting examination)

DIAGNOSA KERJA :
(Diagnosis)

DIAGNOSA BANDING :
(Different Diagnosis)

TERAPI/ TINDAKAN/ RENCANA TINDAKAN :

(Therapy)

RENCANA TINDAK LANJUT : (Lingkari yang perlu)

1. Kontrol kembali tanggal ..../..../....

2. Rujuk, Ke : ……………….

3. Rawat inap : ……….. Hari

4. Lain-lain ....................
Pasien / Keluarga Pasien Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Hal. 2/2
149/RJ/2019
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADEMANGAN
Jl. Budi Mulia Raya No.2 Pademangan Barat Telp. 021-6452346
Fax. 021-6406609 Email : rsupademangan@gmail.com

No. RM :

Nama :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS PASIEN MATA
Tgl. Lahir : L/P

(tempel sticker bila ada)

Di isi oleh DPJP dalam waktu 2 jam sejak pasien masuk rumah sakit

(……………………………………….) (……………………………………….)
Tanda Tangan dan Nama jelas Tanda Tangan dan Nama jelas

KERTAS A4, BOLAK

BALIK, Untuk halaman
pojok kiri bawah tolong
diurutkan angka
depannya

Hal. 1/2
149/RJ/2019