Anda di halaman 1dari 1

Nama : Riwayat penyakit :

Tgl lahir :
Umur : Jenis kelamin 1.Lk 2.Pr
Alamat : RT: RW:

Riwayat alergi :
No. HP :
Agama :
Status kawin : 1. Kawin 2. Blm kawin
Pekerjaan :
Nama orang tua/wali :
Alamat orang tua/wali :

Tanggal Catatan: TD,N,R,T,BB,Lab Paraf


Diagnose Terapi dan Tindakan
Berobat dan Anamnesa Dokter

DOKTER PRAKTEK UMUM FORMULIR REKAM MEDIS No. RM


dr. Ardirestu Septyadi Halin RAWAT JALAN

Anda mungkin juga menyukai