RUMAH SAKIT UMUM Alamat: No.

RM :
BUNGSUBANDUNG Jl. Veteran no. 6 Nama :
Dengan Kasih Sayang Kami Melayani Kel. Kebon Pisang, Kec. Sumur Tgl Lahir :
Bandung, Kota Bandung 40112

ASESMEN GAWAT DARURAT

Tanggal Masuk : Jam Masuk :
Keluhan Utama :
Cara pasien masuk: Berjalan Digendong/dituntun jalan Kursi Roda Brancard
KEADAAN UMUM PASIEN
Kesadaran : Suhu : Kelompok Berisiko:
Tekanan Darah : Berat Badan : Ya
Frekuensi Nadi : Tinggi Badan : Tidak
Frekuensi Napas :
ASESMEN PSIKOLOGIS
Tenang Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan Bunuh Diri
Masalah perilaku : tidak ada ada, sebutkan:.....................................................................................
ASESMEN SOSIAL DAN EKONOMI
a. Status pernikahan : Belum menikah Menikah Janda/Duda Cerai
b. Hubungan pasien dengan anggota keluarga Baik Tidak baik
c. Tempat tinggal : Rumah Sendiri Rumah keluarga Lainnya:
d. Pekerjaan :.......................................................................................

PENGKAJIAN AWAL DOKTER

PRIMARY SURVEY
KATEGORI ATS 1 ATS 2 ATS 3 ATS 4 ATS 5
(Segera) (10 menit) (30 menit) (60 menit) (120 menit)
Airway / Jalan Sumbatan Gangguan Jalan napas Jalan napas Jalan napas
Napas total jalan napas paten paten paten
Sumbatan Jalan napas
parsial paten
Breathing / Henti napas Distres Distres Tidak ada Tidak ada
Pernapasan Distres pernapasan pernapasan distres distres
napas berat sedang ringan pernapasan pernapasan
Circulation / Gangguan Gangguan Gangguan Gangguan Tidak ada
Sirkulasi hemodinami hemodinamik hemodinamik hemodinamik gangguan
k berat sedang ringan ringan Jam Triase:_______WIB
hemodinamik
Tidak ada
sirkulasi
Perdarahan
tidak
terkontrol
Disability GCS < 9 GCS 9-12 GCS > 12 GCS normal GCS normal
SECONDARY SURVEY
1. DATA SUBJEKTIF: Anamnesis: Autoanamnesis Alloanamnesis, info didapat dari:_______________
 RUMAH SAKIT UMUM BUNGSU
BANDUNG

Riwayat alergi Tidak ada Ada, alergi jenis:______________

Riwayat penyakit terdahulu: Hipertensi DM PJK Lainnya:_____________
Status Imunisasi: Lengkap Tidak lengkap:______________
Status Gizi: Tinggi Badan:____ cm Berat Badan:____kg Indeks Massa Tubuh:____
BB kurang (< 17) BB Normal (18,5-22,9) BB berlebih (23-24,9) Obesitas I (25-29,9)
Obesitas II (> 30)

2. DATA OBJEKTIF
Keadaan Umum: BAIK SAKIT RINGAN SAKIT SEDANG SAKIT BERAT
Kesadaran : Compos mentis Apatis Somnolen Soporo-koma Koma
GCS:____, E__V__M__
Tanda-tanda Vital: TD:____mmHg Nadi:___ kali/menit Respirasi:___kali/menit Suhu:___oC
SpO2:____% (dengan/tanpa suplementasi O2)

3. PEMERIKSAAN FISIK
Regio Normal Jika ada kelainan, Motorik Dextra Sinistra
deskripsikan Superior
Kepala Inferior

Mata

THT

Gigi

Leher

Toraks

Abdomen

Ekstremitas

Lain-lain

4. ASESMEN NYERI

Numeric Rate Scale (NRS) Skor Nyeri Wong-Baker Faces

5. DIAGNOSIS

6. DIAGNOSIS BANDING
 RUMAH SAKIT UMUM BUNGSU
BANDUNG

7. RENCANA TINDAKAN DAN PENGOBATAN

Dokter IGD

(....................................)
Tanda Tangan dan Nama
 RUMAH SAKIT UMUM BUNGSU
BANDUNG

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

ASESMEN FUNGSIONAL
Penggunaan alat bantu : tidak ada tongkat kursi roda
Cacat tubuh : tidak ada ada, sebutkan:_______________
ASESMEN RISIKO JATUH
Morse False Scale: 0-24 (risiko rendah) 25-44 (risiko sedang) >45 (risiko tinggi)
Humpty Dumpty Score : _____
ASESMEN NYERI
Tidak nyeri Nyeri, skor:_____
Metode : NRS FLACC WBFS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pemeriksaan Fisik Normal Jika ada kelainan, deskripsikan

Respirasi

Sirkulasi

Neurologi

Saluran Kemih

Saluran Cerna

Muskuloskeletal

Integumen

Lain-lain

MALNUTRITION SCREENING TOOL (MST)

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak SKOR MST SKOR PASIEN
direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
Tidak 0
Tidak Yakin 2
Bila “ya”, berapa banyak kehilangan berat badan?
1-5 kg 1
5-10 kg 2
10-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak tahu berapa banyak penurunan berat badannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan
nafsumakan/kesulitan menerima makanan?
Tidak 0
Ya 1
TOTAL SKOR MST PASIEN
NB: bila skor > 2, pasien berisiko untuk mengalami malnutrisi, dan memerlukan konsultasi gizi

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
 Bersihan jalan nafas tidak efektif  Hipertensi
 RUMAH SAKIT UMUM BUNGSU
BANDUNG

 Pola nafas tidak efektif  Kerusakan integritas kulit

 Gangguan sirkulasi/ peredaran darah  Gangguan volume cairan
 Perfusi otak tidak efektif  Kerusakan kontinuitas tulang
 Nyeri  Risiko jatuh
 Alergi  Lainnya ……………………………………………..

TINDAKAN KEPERAWATAN
Jam Tindakan Intake Output Nama Ttd

EVALUASI KONDISI PASIEN

 Perlu perbaikan keadaan umum  Kondisi Pasien memburuk
 Kondisi pasien stabil  Pasien meninggal dunia

Edukasi Obat saat pulang

KONDISI PASIEN SAAT KELUAR IGD

Keadaan umum :
Kesadaran :
Tanda Vital : Tekanan Darah: ........ mmHg Suhu: ...... oC Nadi:...... x/menit Respirasi ......x/menit
Catatan Penting (kondisi saat ini) :
TINDAK LANJUT  Kontrol tanggal......................ke............................
 Pulang Atas Permintaan Sendiri  Rawat inap, indikasi:.............................................
 Pulang atas persetujuan  Meninggal
 Dirujuk ke:.............................................................
Tanggal Keluar RS : Perawat IGD
Jam Keluar RS :

(....................................................)
Tanda tangan dan Nama